Лимфаденэктомия

- Рекомендуется выполнить удаление лимфатических узлов при выполнении РНУ пациентам с установленным диагнозом УРВМП [41, 42, 43, 74, 76].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: удаление лимфатических узлов при выполнении РНУ обеспечивает лечебный эффект и оптимальное стадирование заболевания. Лимфаденэктомия при pN+ имеет циторедуктивный эффект перед адъювантным лечением (уровень достоверности доказательств - 3). Однако анатомические границы лимфодиссекции еще до конца не определены. Количество удаляемых лимфатических узлов зависит от расположения опухоли. Пока еще ни одно исследование не продемонстрировало прямого влияния количества удаленных лимфатических узлов на выживаемости. Можно избежать выполнения лимфаденэктомии при Ta-T1 УРВМП.

Лимфаденэктомия не требуется при Ta-T1 УРВМП, поскольку метастатическое поражение лимфатических узлов выявляют только в 2,2% случаев при стадии T1 против 16% при pT2-4 [41, 74], поэтому лимфаденэктомия выполняется нечасто [75]. Увеличение частоты выявления метастазов в лимфатических узлах связано с классификацией pT [43]. Лимфаденэктомия выполняется по анатомическому шаблону [76].

Несмотря на то что лимфаденэктомия выполняется по анатомическому шаблону, до сих пор не определены показания к стандартной или расширенной лимфаденэктомии. Лимфаденэктомия должна выполняться согласно лимфооттоку: на стороне пораженного мочеточника, забрюшинная лимфаденэктомия для опухолей верхних отделов мочеточников и/или опухолей почечной лоханки (т.е. для правостороннего УРВМП граница - нижняя полая вена или правая сторона аорты, для левостороннего УРВМП - аорта) [41, 42].

- Рекомендуется избегать вскрытия просвета мочевыводящих путей при РНУ, особенно при выполнении лапароскопической РНУ пациентам с установленным диагнозом УРВМП [117].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий:

Необходимо соблюдать несколько правил, чтобы избежать диссеминации опухоли при лапароскопической операции:

- следует избегать нарушения целостности мочевыводящих путей;

- следует избегать прямого контакта инструментов с опухолью;

- для извлечения удаленного препарата следует пользоваться специальными контейнерами;

- почка и мочеточник должны удаляться единым блоком с резецированной стенкой мочевого пузыря в области устья;

- инвазивные, большие (T3-4 и/или N+/M+) или мультифокальные опухоли являются противопоказанием к лапароскопической РНУ.