Системное лечение

- Рекомендуется при ХТ использование режимов на основе препаратов платины [83, 117, 128 - 135, 141 - 143].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Экстраполируя данные литературы по раку мочевого пузыря и небольших одноцентровых исследований УРВМП, комбинированная ХТ на основе платины, особенно с использованием #цисплатина**, может быть эффективной для лечения метастатического УРВМП в 1-й линии. Ретроспективный анализ 3 исследований показал, что локализация первичной опухоли не оказывала влияния на прогрессирование и общую выживаемость у пациентов с местно-распространенным или метастатическим уротелиальным раком, получавших комбинированную ХТ на основе платины [83]. Существует несколько схем химиотерапевтического лечения на основе платины [128], но не все пациенты могут получать адъювантную химиотерапию в связи с наличием сопутствующих заболеваний и нарушений функций почек после РНУ [129, 130].

Обсервационные исследования показывают неоднородные результаты в отношении эффективности адъювантной химиотерапии [131, 132, 133].

Тем не менее, в крупнейшем на сегодняшний день исследовании выявили улучшение общей выживаемости для пациентов pT3/T4 и/или pN+ [134]. Кроме того, в недавнем рандомизированном клиническом исследовании, проведенном в Великобритании, выявили, что введение адъювантной химиотерапии после РНУ снижает риск рецидива более чем на 50% по сравнению с только хирургическим лечением [135].

- Рекомендовано назначение иммуноонкологических препаратов (атезолизумаб** и пембролизумаб**) при невозможности проведения 1-й линии ХТ с включением #цисплатина** [84, 85, 87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Ингибиторы контрольных точек, такие как пембролизумаб** [84] и атезолизумаб** [85], исследованы в 1-й линии терапии для пациентов, непригодных к проведению ХТ препаратами платины. У подавляющего большинство включенных пациентов был рак мочевого пузыря, но, по некоторым данным, для пациентов с УРВМП частота объективных ответов варьировала от 22 до 39%.

Как и в случае с опухолями мочевого пузыря, 2-я линия лечения метастатического УРВМП остается сложной задачей. В последующем анализе подгрупп пациентов с метастатическим или местно-распространенным уротелиальным раком сообщалось, что винфлунин эффективен при метастатическом раке мочевого пузыря, прогрессирующем после ХТ на основе #цисплатина** [86]. J.E. Rosenberg и соавт. продемонстрировали, что пембролизумаб** снижает риск смерти почти на 50% у пациентов с УРВМП, которые ранее получали ХТ на основе платины, хотя эти результаты были погранично значимыми. Интересно, что атезолизумаб** получил одобрение FDA как вариант 2-й линии терапии у пациентов с метастатическим уротелиальным раком, основываясь на результатах исследования II фазы [87], но исследование III фазы не показало существенных различий в общей выживаемости по сравнению со спасительной ХТ, хотя профиль безопасности был более благоприятным для атезолизумаба** [88]. Аналогичные результаты наблюдали в подгруппе пациентов с метастатическим УРВМП. Пембролизумаб**, ниволумаб**, атезолизумаб** продемонстрировали аналогичную эффективность у пациентов, у которых отмечается прогрессирование во время или после стандартной ХТ на основе платины.

У кандидатов для проведения системной иммунотерапии в 1-й линии лечения УРВМП обязательным является PD-L1-тестирование с помощью тест-систем. Для пембролизумаба** положительной считается экспрессия 10%, для атезолизумаба** - экспрессия 5%. Препараты показаны пациентам УРВМП с противопоказаниями к назначению #цисплатина** и гиперэкспрессией PD-L1.

- Рекомендовано назначение иммуноонкологических препаратов атезолизумаб**, пембролизумаб** и ниволумаб** при прогрессировании заболевания после 1-й линии ХТ [158, 159, 160].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: поскольку УРВМП является уротелиальной опухолью, как и при раке мочевого пузыря, используется ХТ на основе комбинаций с включением препаратов платины. Основными схемами являются гемцитабин** + #цисплатин** или #гемцитабин + #карбоплатин** (при клиренсе креатинина < 50 мл/мин.) [141, 142, 143, 155, 156, 157].

Схемы ХТ при УРВМП:

GC [155]

гемцитабин** - 1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й и 15-й день

#цисплатин** - 70 мг/м2 в/в в 1-й день + гидратация

Цикл повторяют каждые 3 нед.

GemCarbo [156]

#гемцитабин** - 1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й день

#карбоплатин** - AUC-5 в 1-й день

Цикл повторяют каждые 3 нед.

MVAC

#винбластин** - 3 мг/м2 в/в во 2-й, 15-й, 22-й дни

#доксорубицин** - 30 мг/м2 в/в во 2-й день

#метотрексат** - 30 мг/м2 в/в в 1-й, 15-й, 22-й дни

#цисплатин** - 70 мг/м2 во 2-й день + гидратация

Цикл повторяют каждые 4 нед.

HD-MVAC

#винбластин** - 3 мг/м2 в/в во 2-й

#доксорубицин** - 30 мг/м2 в/в во 2-й день

#метотрексат** - 30 мг/м2 в/в в 1-й

#цисплатин** - 70 мг/м2 во 2-й день + гидратация

рч Г-КСФ - 5 мкг/кг п/к или в/в капельно в течение 30 мин в 4 - 10-й дни

Цикл повторяют каждые 2 нед.

M-CAVI

#метотрексат** - 30 мг/м2 в/в в 1-й, 15-й, 22-й дни

#винбластин** - 3 мг/м2 в/в во 1-й, 15-й, 22-й дни

#карбоплатин** - AUC-4,5 в 1-й день

Цикл повторяют каждые 4 нед.

Иммуноонкологические препараты:

- Атезолизумаб** - Атезолизумаб**: 840 мг в виде в/в инфузии каждые 2 недели, или 1200 мг в виде в/в инфузии каждые 3 недели, или 1680 мг в виде в/в инфузии каждые 4 недели. Первую дозу атезолизумаба** необходимо вводить в течение 60 минут. При хорошей переносимости первой инфузии все последующие инфузии можно проводить в течение 30 минут.

- Пембролизумаб** - 200 мг в виде в/в инфузии в течение 30 мин. каждые 3 нед.;

- Ниволумаб** - 3 мг/кг или 240 мг в виде в/в инфузии каждые 2 нед. либо 480 мг в виде в/в инфузии каждые 4 нед. Первое введение должно быть в течение 60 мин., при хорошей переносимости все последующие инфузии можно проводить в течение 30 мин.