ИЗМЕНЕНИЯ,

ВНОСИМЫЕ В ПРИКАЗ ФСО РОССИИ ОТ 20 АВГУСТА 2012 Г.

N 416 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ,

НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ

СУММЫ ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ГОСУДАРСТВЕННОМУ

СТРАХОВАНИЮ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ ОРГАНОВ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЫ И ГРАЖДАНАМ, ПРИЗВАННЫМ

НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ В ОРГАНЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЫ"

В адрес страховой организации

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ________ дата рождения _____________

адрес места жительства или места пребывания ____

________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____

серия _____ N ________ выдан ___________________

(кем и когда выдан)

данные миграционной карты, документ,

подтверждающий право на пребывание (проживание)

в Российской Федерации _________________________

________________________________________________

(заполняется иностранным гражданином или лицом

без гражданства)

ИНН ____________________________________________

(указывается при наличии)

телефон ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

В связи со смертью (гибелью) застрахованного лица _____________________

(фамилия, имя,

___________________________________________________________________________

отчество (при наличии) погибшего (умершего) лица)

прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о лице, являющемся выгодоприобретателем

в соответствии

___________________________________________________________________________

с абзацами вторым - седьмым пункта 3 статьи 2 Федерального закона

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), способ (один из способов) выплаты

страховой суммы,

__________________________________________________________________________,

предусмотренный договором обязательного государственного страхования) <*>

а также несовершеннолетним детям (подопечным) застрахованного лица <**> -

переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

адрес места жительства

___________________________________________________________________________

или места пребывания каждого несовершеннолетнего ребенка (подопечного)

застрахованного лица, наименование

___________________________________________________________________________

банка (филиала банка), его платежные реквизиты, номер отдельного

номинального счета получателя)

Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ в связи с указанным

страховым случаем _________________________________________________________

(получал(а), не получал(а)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

(указываются реквизиты

___________________________________________________________________________

документов, определенных постановлением Правительства Российской Федерации

от 29 июля 1998 г. N 855)

"__" ____________ ____ г. _________________________

(дата) (подпись заявителя)

Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

___________________ ___________________ ______________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ____________ ____ г.

(дата) М.П.

Сообщаю, что __________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" __________________ ____ г. погиб (умер) в период прохождения военной

службы (военных сборов).

Гибель (смерть) наступила: ________________________________________________

(указываются обстоятельства гибели (смерти)

в период

___________________________________________________________________________

прохождения военной службы, военных сборов)

___________________________________________________________________________

В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________________________

(фамилия, инициалы

застрахованного лица)

значатся:

супруг(а) ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) __________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

дети: ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающие ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

мать: ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

отец: ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

иные выгодоприобретатели: ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________________________________________,

основание возникновения права на получение страховой суммы)

проживающие ______________________________________________________________.

(полный почтовый адрес)

Исключен из списков личного состава с "__" _______________ ____ г. приказом

от "__" _____________ ____ г. N _______.

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего

состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения

Российской Федерации".

Сообщаю, что __________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходит (проходил) военную службу по _____________________________________

(контракту, призыву)

(военные сборы) в органах государственной охраны.

"__" __________ ____ г. с застрахованным лицом произошел следующий

страховой случай (нужное подчеркнуть):

установлена инвалидность __________ группы в период прохождения военной

(прописью)

службы (военных сборов);

получено _________________ увечье (ранение, травма, контузия) в период

(тяжелое, легкое)

прохождения военной службы (военных сборов);

уволен с военной службы (отчислен с военных сборов) в связи с

признанием его военно-врачебной комиссией не годным к военной службе или

ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,

контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы

(военных сборов). Исключен из списков личного состава с "__" ___________

____ г. приказом от "__" ____________ ____ г. N _____.

___________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства наступления страхового случая)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего

состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения

Российской Федерации".