Приложение N 2. Протокол консультации с применением телемедицинских технологий

1.

Номер запроса о проведении телемедицинской консультации

2.

Цель телемедицинской консультации

3.

Наименование регионального центра

4.

ФИО, должность врача-специалиста регионального центра, направившего запрос на телемедицинскую консультацию в ФДКЦ

5.

ФИО пациента

6.

Дата рождения пациента

7.

Пол пациента

8.

СНИЛС пациента

9.

N полиса ОМС/ЕНП пациента

10.

Анамнез жизни

11.

Анамнез заболевания пациента

12.

Эпидемиологический анамнез

13.

Перенесенные и хронические заболевания

14.

Объективные данные о состоянии пациента

15.

Диагноз основной

16.

Диагноз сопутствующий, осложнения

17.

Результаты лабораторных исследований пациента с указанием даты проведения исследований

18.

Результаты инструментальных исследований пациента с указанием даты проведения исследований

19.

Результаты с приборов слежения (мониторов), в том числе данных пульсоксиметрии, аппаратов искусственной вентиляции легких с указанием даты проведения обследований

20.

Данные консультаций пациента врачами-специалистами медицинской организации субъекта Российской Федерации

21.

Проводимое лечение, его эффективность

22.

Заключение по результатам телемедицинской консультации

23.

Рекомендации по лекарственной терапии

24.

Рекомендации по респираторной поддержке

25.

Другие рекомендации

26.

Результаты динамического наблюдения за пациентом

27.

Информация о выполнении в регионе рекомендаций ФДКЦ (при повторной ТМК)