3.3. Принципы лучевой терапии

Всех пациентов до лечения должен оценивать врач-радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность ЛТ/ХЛТ, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать санацию орофарингеальной области, в том числе обследование зубов, обеспечение адекватного питания, обезболивания, ранозаживления, а также другие мероприятия, которые необходимы для максимальной реабилитации пациентов. Для пациентов, которым проводится ХТ/ХЛТ, необходимо проработать план реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки. Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до ЛТ (после индукционной ПХТ), за исключением случаев прогрессии опухоли. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения, на момент планирования ЛТ, в случае превышения предельно допустимой дозной нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)) [28].

- Пациентам с раком ротоглотки, которым планируется ЛТ или химиолучевая терапия, рекомендовано в качестве метода лучевой терапии протонная терапия с целью снижения частоты и выраженности лучевых реакций и, таким образом, переносимости лечения [29; 30]

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- ЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы в дозе 66 - 70 Гр (1,8 - 2,2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 7 нед.; на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ, - в дозе 50 - 54 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция) с целью повышения показателей выживаемости [2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Предпочтительно проведение ЛТ с применением высокопрецизионных способов - IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)). Также допустимо проведение 3D-конформной ЛТ.

Также при локальном поражении ротоглотки (T1-2N0) возможно проведение брахитерапии по индивидуальному плану [31].

- Одновременная ХЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы в дозе 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 7 нед.; на локорегионарную область, в том числе регионарные ЛУ, - в дозе 44 - 63 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция) с учетом риска субклинического распространения и метода ЛТ [2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Предпочтительно проведение ЛТ с применением высокопрецизионных способов - IMRT, VMAT. Также допустимо проведение 3D-конформной ЛТ.

Стандартом является применение цисплатина** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (рекомендуемая суммарная доза во время ЛТ - 300 мг/м²). После индукционной ПХТ в качестве альтернативы цисплатину** рекомендовано использование цетуксимаба** или карбоплатина** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Цетуксимаб** вводится в нагрузочной дозе 400 мг/м² за неделю до начала ЛТ, далее в поддерживающей дозе 250 мг/м² еженедельно в процессе ЛТ.

Отказ от платиносодержащих схем ХЛТ в пользу применения цетуксимаба** целесообразен при высоком риске срыва/неполной реализации плана самостоятельного ХЛТ и высоком риске развития побочных эффектов препаратов платины (скорость клубочковой фильтрации < 50 - 60 мл/мин, возраст пациентов > 65 лет, выраженная сопутствующая почечная, сердечно-сосудистая, неврологическая, печеночная патология и/или ослабленное состояние пациента (ECOG > 1)) [20; 32].

- Послеоперационная ЛТ рекомендована при стадиях pT34, N2-3, а также у отдельных пациентов со стадиями pT1-2, N0-1 (при наличии неблагоприятных признаков) на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов в дозе 60 - 66 Гр (2,0 Гр/фракция), на локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, - 44 - 50 Гр (2,0 Гр/фракция), на пораженные ЛУ - 54 - 63 Гр (1,6 - 1,8 Гр/фракция) еженедельно с понедельника по пятницу в течение 6 - 6,5 недель [2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Предпочтительный интервал после операции составляет 6 нед и не должен превышать 3 мес. Предпочтительно проведение ЛТ с применением высокопрецизионных способов - IMRT, VMAT. Также допустимо проведение 3D-конформной ЛТ [31].

- Послеоперационная одновременная ХЛТ рекомендована при прорастании опухолью капсулы ЛУ, положительном крае резекции (при отказе от реоперации), также обсуждается при сочетании 2 и более неблагоприятных факторов (pT3 или pT4; N2 или N3, наличие периневральной инвазии и/или эмболов в лимфатических сосудах) [33].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При отсутствии микроскопических признаков опухоли в крае резекции - на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов подводится доза 60 Гр (2,0 Гр/фракция). При R+ рекомендованная суммарная доза излучения составляет 66 Гр (2,0 Гр/фракция). На локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, суммарная доза составляет 50 - 54 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция). Рекомендуется одновременное проведение ХТ на основе препаратов платины, предпочтительно цисплатин** в дозе 100 мг/м² каждые 3 нед. [33]. При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению конкурентной ХЛТ с включением препаратов платины (хроническая почечная недостаточность, выраженная кардиопатология и т.д.), предпочтительным является замена препаратов платины на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ [32].