3.2. Лечение пациентов с мелкоклеточным раком легкого

- Рекомендуется лечение пациентов с МРЛ: оперативное лишь при I стадии (IA и IB) и в отдельных случаях при II стадии с обязательной адъювантной ХТ по следующей схеме: этопозид** + цисплатин** (или этопозид** + карбоплатин**), 4 курса с интервалом в 3 - 4 нед. [110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- При локализованном МРЛ (не выходящем за пределы одной половины грудной клетки) в качестве стандарта лечения рекомендуется пациентам химиолучевая терапия [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: существуют 2 варианта химиолучевой терапии: 1-й вариант - одновременное применение ХТ и ЛТ, при котором лечение начинается с ХТ по схеме этопозид** + цисплатин**, а ЛТ на область опухоли и средостения присоединяется не позднее 2-го курса ХТ ("ранняя" ЛТ) или после 3-го ("поздняя" ЛТ). Отмечено недостоверное преимущество "ранней" ЛТ над "поздней" [113]. При 2-м варианте применяют ХТ и ЛТ последовательно: проводят 2 - 4 курса ХТ, а после их окончания начинают ЛТ.

ЛТ проводится в дозе 2 Гр 5 дней в неделю. В объем облучения включают опухоль, пораженные лимфатические узлы средостения, а также весь объем средостения до контралатерального корня. Надключичные области включаются в объем облучения только при наличии метастазов. СОД - 60 Гр на опухоль и 46 Гр на средостение. Возможно гиперфракционирование ЛТ - облучение 2 раза в день с интервалом 4 - 6 ч между фракциями по 1,5 Гр до СОД 45 Гр, которое незначительно увеличило выживаемость ценою значительного увеличения числа эзофагитов III - IV степени [114].

- При распространенной стадии МРЛ рекомендуется системное лекарственное лечение (табл. 5). В качестве стандарта 1-й линии ХТ пациентов в объективном состоянии, оцениваемом в 0 - 2 балла по шкале ECOG, используется режим этопозид** + цисплатин** и альтернативная схема (#иринотекан** + цисплатин**) [115].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: режимы ХТ этопозид** + цисплатин** и #иринотекан** + цисплатин** демонстрируют равную непосредственную эффективность и одинаковые отдаленные результаты. При использовании режима #иринотекан** + цисплатин** чаще отмечается диарея (15,4% против 0,5%) и рвота (10,9% против 4,4%), при использовании режима этопозид** + цисплатин** чаще отмечается нейтропения (59,6% против 38,1%) [115]. При наличии противопоказаний цисплатин** заменяется на карбоплатин** [116].

Таблица 5. Рекомендуемые режимы химиотерапии при мелкоклеточном раке легкого

В случае необходимости оказания "срочной" помощи пациенту с выраженным синдромом сдавления верхней полой вены рекомендуется применение схемы CAV в 1-й линии лечения.

- При отсутствии противопоказаний к иммунотерапии у пациентов в удовлетворительном состоянии (0 - 1 балл по шкале ECOG) рекомендуется химиоиммунотерапия: этопозид** + карбоплатин** в комбинации с атезолизумабом** и последующей поддерживающей терапией атезолизумабом** [117].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: режим химиоиммунотерапии обладает достоверным преимуществом в отношении общей выживаемости по сравнению с ХТ. При этом на основании подгруппового анализа установлено, что назначение данной схемы нежелательно при метастатическом поражении головного мозга и множественных метастазах в печени. Обычно проводится 4 - 6 циклов ХТ 1-й линии с интервалами 3 нед. между циклами. Введение атезолизумаба** начинается с 1-м циклом ХТ по схеме этопозид** + карбоплатин** и продолжается после завершения ХТ каждые 3 нед. до прогрессирования болезни.

- Рекомендуется пациентам проведение консолидирующего курса ЛТ на область первичной опухоли и лимфатические узлы средостения (РОД 3 Гр, СОД 30 Гр) после завершения любой схемы ХТ при достижении полной регрессии при диссеминированном МРЛ [118].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Профилактическое облучение мозга, ввиду высокого риска появления метастазов в мозге (до 70%), рекомендуется пациентам, после достижения полной или частичной ремиссии при локализованном процессе и полной ремиссии при распространенном МРЛ после завершения основного лечения. Суммарная доза профилактического облучения мозга - 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр в день) [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Профилактическое облучение мозга увеличивает продолжительность жизни пациентов с МРЛ.

- При дальнейшем прогрессировании заболевания или плохой переносимости 1-й линии терапии рекомендуются к использованию схемы 2-й и 3-й линий (CAV или топотекан [119, 120]), а также паллиативная ЛТ. Альтернативные схемы 2-й и 3-й линий:

- #иринотекан** [120] или #паклитаксел** в монорежиме [183, 184],

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- или ниволумаб** [122] в монорежиме.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- При наличии метастазов в головном мозге рекомендуется проведение ЛТ пациентам на весь мозг в СД - 30 - 40 Гр [125].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)