2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак легкого проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) в целях оценки местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, а также при динамическом наблюдении пациента после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: КТ - перспективный метод скрининга рака легкого, основной метод его дифференциальной диагностики и оценки местной распространенности опухолевого процесса в грудной полости. КТ также применяется для оценки динамики опухолевого процесса после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения [8]. Внутривенное контрастирование повышает результативность КТ, особенно на этапе оценки местной распространенности опухоли и дифференциальной диагностики (исключения неопухолевых процессов).

При центральном расположении опухоли КТ позволяет выявить изменения в бронхах до развития воспаления легких и формирования обтурационного ателектаза. В сравнении с фибробронхоскопией точность КТ выше при перибронхиально расположенных образованиях и ниже - при поверхностных эндобронхиальных опухолях.

Периферическая опухоль может иметь вид одиночного очага различной плотности, полости распада или участка инфильтрации некруглой формы (пневмониеподобная форма рака). Реже уже на этапе первичной диагностики выявляется, что опухоль врастает в грудную стенку (кортикоплевральная форма), в средостение (медиастинальная форма), в верхнюю апертуру (опухоль Панкоста), представляет собой очаговую диссеминацию в легком.

В зависимости от плотности очаг периферического рака может быть солидного типа, частично солидного типа или очагом по типу "матового стекла". Солидный очаг чаще имеет бугристые и/или лучистые контуры, стенки дренирующего бронха утолщены, висцеральная плевра втянута в опухоль и локально утолщена.

Для дифференциальной диагностики может иметь значение накопление контраста в опухоли (при динамической КТ и КТ-перфузии).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) как метод выявления солидных очагов оценивается неоднозначно, особенно в странах с высоким бременем туберкулеза. Очаг по типу "матового стекла" характерен для аденокарциномы с поверхностным ростом, в том числе in situ. Очаги по типу "матового стекла" увеличиваются медленнее солидных очагов; обычно ПЭТ с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой при таких очагах дает отрицательный результат. Субсолидный очаг имеет центральный солидный компонент и периферическую зону "матового стекла". Солидная часть очага ассоциируется с инвазивным ростом и имеет значение для определения прогноза и оценки T-стадии опухолевого роста.

Для определения поражения лимфатических узлов при раке легкого в ходе КТ используется единственный критерий - линейный размер по короткой оси. Лимфатический узел считается неувеличенным при размере < 10 мм. Увеличение лимфатического узла может быть обусловлено воспалительной гиперплазией, особенно при центральных формах. В неувеличенных лимфатических узлах могут быть обнаружены микроскопические метастазы, особенно при периферических опухолях. В целом КТ не является методом выявления метастазов в лимфатических узлах, но локализация увеличенных внутригрудных узлов или отсутствие их увеличения при наличии опухоли важны для определения показаний к инвазивным дигностическим процедурам.

КТ грудной полости позволяет выявить имеющиеся в зоне сканирования отдаленные метастазы (в легких, печени, надпочечниках, почках, костях и др.). КТ головного мозга позволяет выявить метастазы, но информативность исследования уступает магнитно-резонансной томографии (МРТ) с внутривенным контрастированием.

ПЭТ и ПЭТ-КТ с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой имеет большое значение для выявления поражений регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение бронхологического исследования (фибробронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием "дренирующего" бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в т.ч. цитологического исследования) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.

В последние годы все шире используются диагностические аппараты, объединяющие в себе возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается бронхоскопия аутофлюоресцентная, которая основана на эффекте аутофлюоресценции и при которой регистрируется концентрация в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов [1, 2].

- Рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение биопсии трансторакальной под рентгенологическим или ультразвуковым контролем периферического образования в легком, если совокупность результатов перечисленных выше методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. В случае неэффективности трансторакальной биопсии может быть использована торакоскопия для верификации диагноза [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N 2 - 3) для оценки распространенности процесса трансбронхиальная или трансэзофагеальная пункция (EBUS/EUS), медиастиноскопия, торакоскопия [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: после интраоперационной торакоскопической ревизии и срочного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала в зависимости от клинической ситуации операцию завершают удалением адекватного объема легочной ткани, а при злокачественном процессе дополняют ее медиастинальной лимфаденэктомией.

Диагностическую видеоторакоскопию проводят:

- при отсутствии результатов бронхологического и/или других исследований для получения морфологического материала из лимфатических узлов средостения или первичной опухоли у неоперабельных пациентов;

- с целью дифференциальной диагностики медиастинальной формы рака легкого и опухоли переднего средостения (в случае неинформативности трансторакальной биопсии);

- при экссудативном плеврите неясной этиологии;

- с целью стадирования рака легкого;

- при метастазах опухоли в легком и по плевре (при невозможности применения малоинвазивных методов диагностики).

- Рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение ПЭТ-КТ для оценки распространенности процесса и уточнения статуса медиастинальных лимфатических узлов при невозможности получения биопсийного материала из лимфатических узлов средостения [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак легкого ультразвуковое исследование или КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для уточнения распространенности заболевания [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак легкого ультразвуковое исследование шейно-надключичных зон для уточнения распространенности заболевания [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом рака легкого выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом рака легкого МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием с целью оценки распространенности опухолевого процесса, а также с целью динамического наблюдения пациента после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения для контроля заболевания [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенту с установленным диагнозом рака легкого ПЭТ-КТ для уточнения распространенности заболевания, если имеются подозрения на метастазы по данным КТ или МРТ, и если подтверждение их наличия принципиально меняет тактику лечения [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак легкого выполнение электрокардиографии для выявления сопутствующей патологии [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при подготовке пациента к хирургическому, лучевому и химиотерапевтическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, исследование функции внешнего дыхания, сцинтиграфию легких, ультразвуковую допплерографию сосудов шеи и нижних конечностей, эзофагогастродуоденоскопию, консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и т.п. [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).