Таблица 4. Группы риска, основанные на прогностических факторах для определения типа радикальной гистреэктомии по классификации Querleu-Morrow (2017)
- При HSIL (CIN III) рекомендуется выполнять ножевую биопсию шейки матки (конусовидную) или конусовидную радиоволновую биопсию шейки матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала (оставшейся его части) и, по показаниям, полости матки с лечебно-диагностической целью [69, 136].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий: при гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным. Выполнение экстирпации матки не улучшает результаты лечения [12]. Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются HSIL, рекомендована повторная конизация при желании сохранить репродуктивную функцию. Однако женщинам, не заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, и пациенткам постменопаузального периода может быть предложена экстирпация матки (операция I тип по Piver). У молодых пациенток (до 45 лет) при удалении матки возможно сохранить функцию яичников.
- Пациенткам с РШМ IA1 стадии (стромальная инвазия 3 мм) рекомендуется выполнять конусовидную биопсию шейки матки с последующим диагностическим выскабливанием оставшейся части цервикального канала [136].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)
- Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2) Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения радикальной гистерэктомии у пациенток с РШМ стадии IA1, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, и пациенток постменопаузального периода (операция I тип по Piver) [70].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)
- Рекомендуется выполнение радикальной гистерэктомии с использованием преимущественно лапароскопического доступа у пациенток с РШМ стадий IA2 - IB1 [103]
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарий: результаты проспективного рандомизированного исследования продемонстрировали статистически достоверно более низкую общую и безрецидивную выживаемость у пациентов с РШМ стадий IA2 - IB1, оперированных в объеме расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом по сравнению с лапаротомным доступом. Поэтому пациентки с РШМ стадий IA2 - IB1 должны быть ознакомлены с результатами данного исследования и предупреждены о рисках ухудшения онкологических результатов лечения при выполнении расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом [17].
- Пациенткам с РШМ 1A1 стадии, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, при обнаружении раковых эмбол в лимфатических сосудах, рекомендуется выполнять ампутацию шейки матки или трахелэктомию с тазовой лимфаденэктомией (лапаротомным или лапароскопическим доступом) в обоих случаях [75].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)
- Пациенткам, не заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, и пациенткам постменопаузального возраста рекомендуется выполнять экстирпацию матки (операция I тип по Piver) с тазовой лимфаденэктомией [72, 116].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)
- Пациенткам с РШМ IA1 стадии и наличии противопоказаний к хирургическому лечению или по желанию пациентки рекомендуется проводить лучевую терапию (ЛТ). [71]
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)
- Пациенткам с РШМ IA2 стадии (стромальная инвазия > 3 и 5 мм) рекомендовано выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (операция II тип по Piver/тип B по Querleu-Morrow) [72].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: у пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию [73].
- При необходимости сохранить репродуктивную функцию у пациенток с диагнозом РШМ IA2 стадии (стромальная инвазия > 3 и 5 мм) независимо от лимфоваскулярной инвазии и при отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах рекомендуется выполнение расширенной трахелэктомии (операция II тип по Piver/тип B по Querleu-Morrow) [74 - 75].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)
- Пациенткам при РШМ IA2 стадии (стромальная инвазия > 3 и 5 мм) и противопоказаниях к хирургическому лечению или по желанию пациентки рекомендуется проводить сочетанную ЛТ. [71]
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)
- Пациенткам с РШМ IB1 и IIA1 стадий при опухолях размером < 2 см (IB1, FIGO 2019) рекомендована модифицированная расширенная экстирпация матки (операция II тип по Piver/тип B по Querleu-Morrow), при наличии лимфоваскулярной инвазии возможно выполнение радикальной гистерэктомии (тип C1 по Querleu-Morrow) [72].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарий: у пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию.
- Пациенткам с РШМ IB1 и IIA1 стадий при опухолях размером 2 и < 4 см (IB2, IIA1, FIGO 2019) рекомендована расширенная экстирпация матки (операция III тип по Piver/тип C1-2 по Querleu-Morrow). [72]
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарий: у пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию [76].
- При интраоперационном обнаружении метастазов в тазовых лимфатических узлах у пациенток с РШМ стадий IB1 и IIA1 (IB1, IB2, IIA1, FIGO 2019) (опухоль размером < 4 см) рекомендовано обязательное выполнение парааортальной лимфодиссекции [21, 22].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: при выполнении парааортальной лимфодиссекции показано удаление паракавальных, прекавальных, аортокавальных, преаортальных, парааортальных лимфатических узлов, как минимум, до уровня нижней брыжеечной артерии. По показаниям возможно выполнение парааортальной лимфодиссекции до уровня левых почечных сосудов.
Пациенткам с метастазами в парааортальных лимфатических узлах адъювантное облучение проводится расширенным полем [23, 24].
- Пациенткам с РШМ IB1 и IIA1 стадий (IB1, IB2, IIA1, FIGO 2019) (опухоль размером < 4 см) рекомендовано проводить адъювантное лечение в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования [25 - 28].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий: выделяют 3 группы риска для выбора тактики проведения адъювантного лечения.
Группа высокого риска прогрессирования включает следующие факторы риска: наличие опухоли в краях резекции, поражение параметрия, метастазы в лимфатических узлах. При наличии как минимум одного из этих факторов по данным патолого-анатомического исследования операционного (биопсийного) материала показана адъювантная химиолучевая терапия (ХЛТ). При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится дистанционная ЛТ (ДЛТ) с расширенным полем [23, 24].
При выполнении расширенной экстирпации матки (III тип по Piver/тип C2 по Querleu-Morrow) в случае наличия метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев и противопоказаниях к ХЛТ в качестве адъювантного лечения возможно проведение 6 курсов адъювантной химиотерапии (ХТ) (см. режимы 1-й линии лечения).
Группа промежуточного риска прогрессирования включает: негативные лимфатические узлы при глубокой инвазии опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки, наличие лимфоваскулярной инвазии, размер первичной опухоли 34 см (критерии Седлиса (табл. 5)). При наличии 2 из этих факторов риска рекомендовано проведение ДЛТ.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2025
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2025 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей