3.1.2 Лечение базально-клеточного рака высокого риска

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) проводить удаление опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции в ходе патолого-анатомического исследования операционного материала [34, 64 - 74, 131].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: данный вид операций требует подготовленной команды хирургов-онкологов, пластических хирургов, морфологов и может выполняться в отдельных центрах. Интраоперационное морфологическое исследование должно проводиться в соответствии со следующими способами вырезки, маркировки и приготовления препаратов для оценки: метод Моса (Mohs) и "медленный" метод Моса (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, , "Munich" method) (см. Таблица 18). Во всех случаях, когда отсутствует возможность интраоперационной гистологической оценки по методу Моса или "медленного" метода Моса должен выполняться рекомендованный достаточный отступ не менее 4 мм от видимых границ. Способ закрытия дефекта - на усмотрение хирурга, однако закрытие дефектов перемещенными лоскутами лучше всего выполнять после морфологического подтверждения отсутствия опухоли в крае резекции.

Таблица 18. Наиболее распространенные методы интраоперационного контроля всех краев резекции (периферических и глубокого)

Стандартный способ гистологического исследования по методике "хлебного ломтя" не должен использоваться для оценки краев резекции и полноты удаления опухоли, поскольку при данном способе оценке подлежит менее 1% поверхности удаленной ткани.

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) в случае невозможности удаления опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции выполнить стандартное удаление с максимально возможным отступом в данной клинической ситуации от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта - на усмотрение хирурга) [34, 64 - 74, 132].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: При выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-эксцизии, в случае обнаружения опухолевых клеток в крае резекции при плановом гистологическом исследовании.

- Рекомендуется пациентам после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 4 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-эксцизию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции или запланировать лучевую терапию, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения [34, 64 - 76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящим для хирургического лечения, или с определяемой опухолью в крае резекции, которая также по тем или иным причинам не может быть удалена, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [19, 65 - 68, 73, 84 - 87]. Дозы и режимы дистанционной лучевой терапии приведены в Таблице 19 и Таблице 21.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Таблица 19. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при базальноклеточном раке кожи высокого риска

Таблица 20. Режимы и дозы послеоперационной дистанционной лучевой терапии при базальноклеточном раке кожи высокого риска