Лист А. Сведения о членах хуторского, станичного, городского казачьего общества, принявших на себя обязательства по несению государственной или иной службы

Лист А

Сведения

о членах хуторского, станичного, городского казачьего общества,

принявших на себя обязательства по несению государственной

или иной службы <*>

___________________________________________________________________________

(полное наименование казачьего общества)

┌────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ 1 │Фамилия │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Имя │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Отчество (при наличии) │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Дата рождения │ │

│ ├────────────────────────┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────┤

│ │ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────┤

│ │Данные документа, удостоверяющего личность │

│ ├─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤

│ │Вид документа │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Серия │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Номер │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Дата выдачи │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Кем выдан │ │

│ ├────────────────────────┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────────────┤

│ │Код подразделения │ │ │ │-│ │ │ │ │

│ ├────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────────┤

│ │Адрес места жительства │

│ ├─────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────────────┤

│ │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────┤

│ │Субъект Российской Федерации │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Район │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Город │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Населенный пункт │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Улица (проспект, переулок и │ │

│ │т.д.) │ │

│ ├────────────────────────┬────┴─────────────────┬────────────────────┤

│ │Номер дома │Корпус │Квартира │

│ │(владение) │(строение) │ │

├────┼────────────────────────┴────┬─────────────────┴────────────────────┤

│ 2 │Фамилия │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Имя │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Отчество (при наличии) │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Дата рождения │ │

│ ├────────────────────────┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────┤

│ │ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────┤

│ │Данные документа, удостоверяющего личность │

│ ├─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤

│ │Вид документа │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Серия │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Номер │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Дата выдачи │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Кем выдан │ │

│ ├────────────────────────┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────────────┤

│ │Код подразделения │ │ │ │-│ │ │ │ │

│ ├────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────────┤

│ │Адрес места жительства │

│ ├─────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────────────┤

│ │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────┤

│ │Субъект Российской Федерации │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Район │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Город │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Населенный пункт │ │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │Улица (проспект, переулок и │ │

│ │т.д.) │ │

│ ├────────────────────────┬────┴─────────────────┬────────────────────┤

│ │Номер дома │Корпус │Квартира │

│ │(владение) │(строение) │ │

└────┴────────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────┘

┌───────────────────────────┐

│ │

└───────────────────────────┘

(подпись заявителя)

--------------------------------

<*> Если сведения не умещаются в листе Б, заполняется необходимое

количество листов.

┌─┬─┐

Страница │ │ │

┌─┬─┬─┬─┼─┼─┤

Форма N │Г│Р│К│О│0│1│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘