Приложение N 4. УДОСТОВЕРЕНИЕ ДОПУСКА

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ Герб Форма утверждена │

│ России Приказом Минтранса России │

│ от 16.11.2001 N 166 │

│ │

│ МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│ │

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ ДОПУСКА │

│ к осуществлению международных автомобильных перевозок │

│ грузов │

│ │

│Регистрационный N __________________ от ________________________│

│ (число, месяц, год) │

│Владелец Удостоверения _________________________________________│

│ (организационно - правовая форма и │

│________________________________________________________________│

│наименование юридического лица; данные и наименование документа │

│________________________________________________________________│

│ (серия, номер, кем и когда выдан), │

│________________________________________________________________│

│ удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) │

│находящийся по адресу __________________________________________│

│ (для юридического лица - юридический адрес│

│________________________________________________________________│

│ и адрес для деловой переписки, если он отличается от │

│________________________________________________________________│

│юридического адреса; для индивидуального предпринимателя - адрес│

│________________________________________________________________│

│ проживания и адрес для деловой переписки, если он отличается │

│________________________________________________________________│

│ от адреса проживания) │

│Настоящее Удостоверение подтверждает допуск его владельца к│

│осуществлению __________________________________________________│

│ (коммерческих, некоммерческих) │

│международных перевозок грузов автомобильным транспортом. │

│ │

│Срок действия Удостоверения с _________________ по _____________│

│Удостоверение выдано на основании приказа ______________________│

│ (наименование │

│ отделения РТИ) │

│от ___________________ 20__ года N ____ │

│ │

│ МП ______________________ ______________________ │

│ (подпись руководителя (И.О. Фамилия) │

│ отделения РТИ) │

│ │

│Удостоверение продлено на основании приказа от __ 20__ года N __│

│по _______________ МП _________________________ ________________│

│ (подпись руководителя (И.О. Фамилия) │

│ отделения РТИ) │

│ │

│Удостоверение продлено на основании приказа от __ 20__ года N __│

│по _______________ МП _________________________ ________________│

│ (подпись руководителя (И.О. Фамилия) │

│ отделения РТИ) │

│ │

│ │

│ Серия N ______ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ Регистрационные номера карточек допуска: │

│ │

│выданных при получении Удостоверения ___________________________│

│ (коммерческие, │

│________________________________________________________________│

│ некоммерческие перевозки грузов) │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│ │

│выданных дополнительно ________________________________________│

│ (дата, на коммерческие, некоммерческие │

│________________________________________________________________│

│ перевозки грузов) │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│ │

│аннулированных ________________________________________________│

│ (дата, на коммерческие, некоммерческие │

│________________________________________________________________│

│ перевозки грузов) │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│ │

│Примечание: записи о регистрационных номерах заверяются гербовой│

│печатью отделения РТИ. │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘