2.5. Страховые выплаты по личному страхованию за отчетный год

┌────────────────────────┬────┬───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┬─────┬───────────┐

│Наименование показателей│Код │Страховые │ В том числе │ Возврат │Число│ Неустойка │

│ │стр.│выплаты по ├───────────┬───────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┤ страховых │отка-│ в связи с │

│ │ │страховым │ дожитие │ смерть │постоянная │временная │ оплата │ прочие │ премий при │зов в│ задержкой │

│ │ │случаям - │ │ │утрата общей│утрата общей│медицинских│ │ досрочном │стра-│ выплаты │

│ │ │ всего │ │ │трудоспособ-│трудоспособ-│ услуг │ │прекращении │ховой│ │

│ │ │ │ │ │ности │ности │ │ │обязательств│вып- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │по договору │лате │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(ед.)│ │

│ │ ├─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬──────┤ ├─────┬─────┤

│ │ │кол- │сумма│кол- │сумма│кол- │сумма│кол- │сумма │кол- │сумма │кол- │сумма│кол- │сумма│кол- │сумма │ │кол- │сумма│

│ │ │во │(тыс.│во │(тыс.│во │(тыс.│во │(тыс. │во │(тыс. │во │(тыс.│во │(тыс.│во │(тыс. │ │во │(тыс.│

│ │ │(ед.)│руб.)│(ед.)│руб.)│(ед.)│руб. │(ед.)│руб.) │(ед.)│руб.) │(ед.)│руб.)│(ед.)│руб.)│(ед.)│руб.) │ │(ед.)│руб.)│

├────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │

├────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┤

│Страхование жизни -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│всего │ 210│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ страхование жизни│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (кроме страхования│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ жизни с условием выплат│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ сумм периодически) │ 220│ │ │ │ │ │ │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ │ │ │ │ │

│ из него: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ на срок 1 год │ 221│ │ │ │ │ │ │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ │ │ │ │ │

│ на срок 5 лет │ 225│ │ │ │ │ │ │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ │ │ │ │ │

│ на срок свыше 5 лет │ 226│ │ │ │ │ │ │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ │ │ │ │ │

│ страхование жизни с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ условием выплат сумм│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ периодически │ 240│ │ │ │ │ │ │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ │ │ │ │ │ │ │

│ из него: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ пенсий │ 241│ │ │ │ │ │ │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ │ │ │ │ │

│ ренты │ 242│ │ │ │ │ │ │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ │ │ │ │ │

│Личное страхование│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(кроме страхования│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│жизни) - всего │ 250│ │ │ х │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ страхование от│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ несчастных случаев и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезней │ 260│ │ │ х │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ из него: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ граждан, выезжающих за│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ рубеж │ 261│ │ │ х │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ медицинское страхование│ 270│ │ │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ │ │ х │ х │ │ │ │ │ │

│ из него: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ граждан, выезжающих за│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ рубеж │ 271│ │ │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ │ │ х │ х │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┤

│Итого (сумма строк 210 +│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│250) │ 299│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┘

Руководитель

организации ______________________ ______________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление отчета ___________ ______________ _________ __________________ "__" __________ ____ год

(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (номер контактного (дата составления

телефона) отчета)