Оборотная сторона

Я ПРЕДУПРЕЖДЕНА), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ. УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ДОКУМЕНТЕ ОЗНАКОМЛЕНА).

Дата подачи заявления (заполняется заявителем)

Дата получения проездного документа (заполняется заявителем)

Подпись заявителя при подаче заявления

Подпись заявителя при получении проездного документа

Заполняется уполномоченным должностным лицом

Дата приема документов

Проездной документ выдан:

Регистрационный номер

Серия

Номер

Дата выдачи

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный проездной документ