Приказ МВД России от 03.02.2020 N 41 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный...

Приложение N 2. Заявление о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации, лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или попечительство (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по

предоставлению государственной

услуги по оформлению и выдаче

беженцу проездного документа,

содержащего электронный

носитель информации

Форма

Заявление

о выдаче проездного документа, содержащего электронный

носитель информации, лицу, не достигшему возраста

восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем,

члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное

беженцем, осуществляет опеку или попечительство

Дело N

00000023.wmz

Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

место для фотографии

(полномочный орган, принявший заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА. СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ, ЛИЦУ, НЕ ДОСТИГШЕМУ ВОЗРАСТА ВОСЕМНАДЦАТИ ЛЕТ, ПРИБЫВШЕМУ С ЛИЦОМ, ПРИЗНАННЫМ БЕЖЕНЦЕМ, ЧЛЕНУ СЕМЬИ ЛИБО ЛИЦУ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ЛИЦО, ПРИЗНАННОЕ БЕЖЕНЦЕМ, ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ОПЕКУ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО

Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Пол

00000024.wmz Мужской 00000025.wmz Женский

3. Дата рождения

4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):

5. Если ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены

в Приложении к заявлению на л.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации;

Индекс

Телефон

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

7. Гражданство

8. Если одновременно имеет гражданство другого государства, то укажите, какого именно:

9. Получение проездного документа:

00000026.wmz Первичное

00000027.wmz Взамен использованного

00000028.wmz Взамен утраченного

00000029.wmz Взамен испорченного

10. Цель получения проездного документа:

00000030.wmz Для временных выездов за границу

00000031.wmz Для проживания за границей

Если для проживания за границей, то в какой стране:

11. Был(а) ли осужден(а) приговором суда на территории Российской Федерации либо привлечен(а) в качестве обвиняемого?

00000032.wmz Да 00000033.wmz Нет

12. Имеет ли неисполненные обязательства, наложенные судом?

00000034.wmz Да 00000035.wmz Нет

13. Имеет ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации?

00000036.wmz Да 00000037.wmz Нет

14. Имеет ли проездной документ 00000038.wmz Да 00000039.wmz Нет Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся документе:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

Подпись несовершеннолетнего гражданина

Приложение. Сведения об изменении персональных данных Оборотная сторона