Приложение N 2. Заявление (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

___________________________________________________________________________

без давления или принуждения с чьей-либо стороны выражаю свое согласие на

участие в проведении психофизиологического исследования с применением

полиграфа.

Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и

порядком проведения психофизиологического исследования с применением

полиграфа.

Мне разъяснено, что:

а) психофизиологическое исследование с применением полиграфа может быть

проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем

заявлении;

б) перед началом психофизиологического исследования с применением

полиграфа я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые мне будут

заданы;

в) в процессе психофизиологического исследования с применением

полиграфа я имею право в любой момент отказаться от ответа на заданный

вопрос и от дальнейшего участия в его проведении.

Причин, препятствующих моему участию в проведении психофизиологического

исследования с применением полиграфа, не имеется, и я готов(а) соблюдать

порядок его проведения.

"__" ____________ 20__ г. _____________________________________

(подпись исследуемого лица)

По завершении психофизиологического исследования с применением

полиграфа я заявляю, что не имею никаких претензий к специалисту,

проводившему данное исследование.

"__" ____________ 20__ г. _____________________________________

(подпись исследуемого лица)