Свидетельство об удостоверении факта (Форма N 3.6)

СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УДОСТОВЕРЕНИИ ФАКТА

Российская Федерация

___________________________________________________________________________

(место совершения нотариального действия (село, поселок, район,

город, край, область, республика, автономная область,

автономный округ полностью)

________________________________________

(дата (число, месяц, год) прописью)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

нотариус _________________________________________________________________,

(наименование государственной нотариальной конторы

или нотариального округа)

удостоверяю: _____________________________________________________________.

(факт, удостоверяемый нотариусом)

Личность лица, обратившегося за удостоверением факта, установлена.

Зарегистрировано в реестре: N ____________.

Взыскано государственной пошлины (по тарифу): ________________________.

Уплачено за оказание услуг правового и технического характера: _______.

МП _______________________ _________________________________

(подпись нотариуса) (инициалы, фамилия нотариуса)