Приложение N 1. Форма заявления об отказе от заявленных к финансовой организации требований

Форма

заявления об отказе от заявленных к финансовой организации требований

Финансовому уполномоченному

Дата направления Заявления: ______________

Сведения о лице, направляющем Заявление:

фамилия, имя, отчество физического лица (наименование юридического лица): ________

________________________________________

вид, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица

(ИНН юридического лица): ________________

________________________________________

почтовый адрес: _________________________

________________________________________

номер телефона: _________________________

Номер обращения, содержащего требования, об отказе от которых направляется Заявление (при наличии): _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от заявленных к финансовой организации требований

В связи с урегулированием спора путем заключения соглашения от "__" _______________________________ 20__ г. отказываюсь от требований, заявленных к

__________________________________________________________________________.

(полное наименование финансовой организации)

_________________

(подпись)