Приложение N 1. Форма заявления на выдачу разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства, разрешение на строительство которого было выдано Федеральным агентством по недропользованию

Руководителю ____________________________

_______________________________________

(орган, предоставляющий государственную

_______________________________________

услугу - Роснедра или его

территориальный орган)

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

руководителя органа, предоставляющего

государственную услугу)

_______________________________________

(адрес органа, предоставляющего

государственную услугу)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

капитального строительства, разрешение на строительство

которого было выдано Федеральным агентством

по недропользованию

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму,

___________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, - для физического

лица ______________________________________________________________________

ИНН __________________ ОГРН/ОГРНИП ________________________________________

(для юридического лица/

для индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения или место жительства) заявителя: __________________

___________________________________________________________________________

(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(район)

___________________________________________________________________________

(населенный пункт)

улица _____________________________________ д. ____ корп. ____ кв./офис ___

Почтовый адрес заявителя: _________________________________________________

(индекс, наименование субъекта

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(район)

___________________________________________________________________________

(населенный пункт)

улица _____________________________________ д. ____ корп. ____ кв./офис ___

Контактный телефон: _______________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Просит выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного,

реконструированного объекта капитального строительства ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование объекта (объектов) (этапа) капитального

строительства в соответствии с проектной документацией)

__________________________________________________________________________,

с кадастровым номером (указывается в отношении учтенного в Едином

государственном реестре недвижимости реконструируемого объекта

(реконструированных объектов) капитального строительства)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

расположенного по адресу __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес объекта (объектов) капитального строительства)

на земельном участке _____________________________________________________,

___________________________________________________________________________

(кадастровый номер, адрес земельного участка)

Наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на земельный

участок (в том числе соглашения об установлении сервитута, решение об

установлении публичного сервитута) ________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Наименование и реквизиты градостроительного плана земельного участка

(указывается за исключением случаев ввода в эксплуатацию линейного объекта

(линейных объектов)) ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Наименование и реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания

территории (указывается в случае ввода в эксплуатацию линейного объекта

(линейных объектов)) ______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Реквизиты разрешения на строительство вводимого в эксплуатацию объекта

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Реквизиты заключения органа государственного строительного надзора (в

случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта

капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной

документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и

требованиям оснащенности объекта приборами учета используемых

энергетических ресурсов ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Реквизиты заключения органа федерального государственного экологического

надзора (указывается в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54

Градостроительного Кодекса Российской Федерации) __________________________

__________________________________________________________________________.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

┌─┐

│ │ выдать лично на руки;

└─┘

┌─┐

│ │ направить по почтовому адресу заявителя;

└─┘

┌─┐

│ │ направить на адрес электронной почты;

└─┘

┌─┐

│ │ направить посредством Единого портала государственных и муниципальных

└─┘ услуг (в случае подачи заявления посредством использования Единого

портала государственных и муниципальных услуг);

┌─┐

│ │ направить посредством Личного кабинета недропользователя (в случае

└─┘ подачи заявления посредством использования Личного кабинета

недропользователя);

┌─┐

│ │ направить посредством многофункционального центра предоставления

└─┘ государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления

посредством использования многофункционального центра предоставления

государственных и муниципальных услуг).

Приложение:

┌─┐

│ │ доверенность, подтверждающая полномочия лица на осуществление действий

└─┘ от имени заявителя - физического лица;

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от

└─┘ имени заявителя - юридического лица (копия решения о назначении или об

избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в

соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать

от имени заявителя без доверенности);

┌─┐

│ │ доверенность на осуществление действий от имени заявителя, заверенная

└─┘ печатью заявителя (при наличии) и подписанная руководителем (для

юридического лица) или уполномоченным руководителем лицом (в случае если

от имени заявителя действует иное лицо);

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий полномочия лица, уполномоченного руководителем

└─┘ юридического лица (в случае если доверенность на осуществление действий

от имени заявителя подписана лицом, уполномоченным руководителем) - для

юридического лица;

┌─┐

│ │ правоустанавливающие документы на земельный участок (в том числе

└─┘ соглашение об установлении сервитута, решение об установлении

публичного сервитута);

┌─┐

│ │ градостроительный план земельного участка, представленный для получения

└─┘ разрешения на строительство, или в случае строительства, реконструкции

линейного объекта проект планировки территории и проект межевания

территории (за исключением случаев, при которых для строительства,

реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по

планировке территории), проект планировки территории в случае выдачи

разрешения на ввод в эксплуатацию линейного объекта, для размещения

которого не требуется образование земельного участка;

┌─┐

│ │ разрешение на строительство;

└─┘

┌─┐

│ │ акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления

└─┘ строительства, реконструкции на основании договора строительного

подряда);

┌─┐

│ │ акт, подтверждающий соответствие параметров построенного,

└─┘ реконструированного объекта капитального строительства проектной

документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и

требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета

используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим

строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или

техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции

на основании договора строительного подряда, а также лицом, осуществляющим

строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на

основании договора);

┌─┐

│ │ документы, подтверждающие соответствие построенного,

└─┘ реконструированного объекта капитального строительства техническим

условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих

эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии);

┌─┐

│ │ схема, отображающая расположение построенного, реконструированного

└─┘ объекта капитального строительства, расположение сетей

инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом,

осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и

застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления

строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда);

┌─┐

│ │ заключение органа государственного строительного надзора (в случае,

└─┘ если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора

в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской

Федерации о соответствии построенного, реконструированного объекта

капитального строительства требованиям проектной документации (включая

проектную документацию, в которой учтены изменения, внесенные в

соответствии с частями 3.8 и 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса

Российской Федерации), в том числе требованиям энергетической эффективности

и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами

учета используемых энергетических ресурсов, заключение уполномоченного на

осуществление федерального государственного экологического надзора

федерального органа исполнительной власти, выдаваемое в случаях,

предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской

Федерации;

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования

└─┘ гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии

с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании

гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда

в результате аварии на опасном объекте;

┌─┐

│ │ технический план объекта капитального строительства, подготовленный в

└─┘ соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 года N 218-ФЗ "О

государственной регистрации недвижимости";

┌─┐

│ │ акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного

└─┘ наследия, утвержденный соответствующим органом охраны объектов

культурного наследия, определенным Федеральным законом от 25 июня 2002 года

N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры)

народов Российской Федерации", при проведении реставрации, консервации,

ремонта этого объекта и его приспособления для современного использования;

┌─┐

│ │ иные документы: _______________________________________________________

└─┘ _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

______________________ _____________________ ____________________________

(подпись заявителя или (расшифровка подписи) (дата, печать - при наличии)

уполномоченного лица)