Приложение N 2. Форма заявления о выдаче дубликата разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства, разрешение на строительство которого было выдано Федеральным агентством по недропользованию

Руководителю ____________________________

_______________________________________

(орган, предоставляющий государственную

_______________________________________

услугу - Роснедра или его

территориальный орган)

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

руководителя органа, предоставляющего

государственную услугу)

_______________________________________

(адрес органа, предоставляющего

государственную услугу)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата разрешения на ввод в эксплуатацию

объекта капитального строительства, разрешение

на строительство которого было выдано Федеральным

агентством по недропользованию

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму,

___________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, - для физического

лица ______________________________________________________________________

ИНН __________________ ОГРН/ОГРНИП ________________________________________

(для юридического лица/

для индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения или место жительства) заявителя: __________________

___________________________________________________________________________

(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(район)

___________________________________________________________________________

(населенный пункт)

улица ________________________________ д. _____ корп. _____ кв./офис ______

Почтовый адрес заявителя: _________________________________________________

(индекс, наименование субъекта

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(район)

___________________________________________________________________________

(населенный пункт)

улица ________________________________ д. _____ корп. _____ кв./офис ______

Контактный телефон: _______________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Просит выдать дубликат разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

капитального строительства от "__" ________ ____ г. N ____________________,

выданного ________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего разрешение

на ввод объекта в эксплуатацию)

по объекту ________________________________________________________________

(наименование объекта (объектов) (этапа) капитального

__________________________________________________________________________,

строительства в соответствии с проектной документацией)

с кадастровым номером (указывается в отношении учтенного в Едином

государственном реестре недвижимости реконструируемого объекта

(реконструируемых объектов) капитального строительства) ___________________

__________________________________________________________________________,

расположенном по адресу ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес объекта капитального строительства)

на земельном участке _____________________________________________________,

___________________________________________________________________________

(кадастровый номер, адрес земельного участка)

Необходимость выдачи дубликата разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

капитального строительства обусловлена следующими обстоятельствами ________

__________________________________________________________________________.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

┌─┐

│ │ выдать лично на руки;

└─┘

┌─┐

│ │ направить по почтовому адресу заявителя;

└─┘

┌─┐

│ │ направить на адрес электронной почты;

└─┘

┌─┐

│ │ направить посредством Единого портала государственных и муниципальных

└─┘ услуг (в случае подачи заявления посредством использования Единого

портала государственных и муниципальных услуг);

┌─┐

│ │ направить посредством Личного кабинета недропользователя (в случае

└─┘ подачи заявления посредством использования Личного кабинета

недропользователя);

┌─┐

│ │ направить посредством многофункционального центра предоставления

└─┘ государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления

посредством использования многофункционального центра предоставления

государственных и муниципальных услуг).

Приложение:

┌─┐

│ │ доверенность, подтверждающая полномочия лица на осуществление действий

└─┘ от имени заявителя - физического лица;

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от

└─┘ имени заявителя - юридического лица (копия решения о назначении или об

избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в

соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать

от имени заявителя без доверенности);

┌─┐

│ │ доверенность на осуществление действий от имени заявителя, заверенная

└─┘ печатью заявителя (при наличии) и подписанная руководителем (для

юридического лица) или уполномоченным руководителем лицом (в случае если от

имени заявителя действует иное лицо);

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий полномочия лица, уполномоченного руководителем

└─┘ юридического лица (в случае если доверенность на осуществление действий

от имени заявителя подписана лицом, уполномоченным руководителем), - для

юридического лица;

┌─┐

│ │ иные документы: _______________________________________________________

└─┘ _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

______________________ _____________________ ____________________________

(подпись заявителя или (расшифровка подписи) (дата, печать - при наличии)

уполномоченного лица)