3.1. Тактика лечения

- Пациентам при раке гортаноглотки стадии T1-2N0M0 рекомендуется лучевая терапия в самостоятельном варианте либо ХЛТ (при T2N0M0) с целью повышения показателей выживаемости [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При раке гортаноглотки стадии T1-2N0M0 рекомендуется выполнение органосохраняющего хирургического лечения с целью улучшения выживаемости и снижения токсичности лечения [9].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Целесообразно при выборе хирургического метода лечения выполнение трансорального оперативного вмешательства (удаление новообразования гортани методом лазерной деструкции) с одно- или двусторонней шейной лимфодиссекцией по показаниям (профилактическая лимфодиссекция). После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения проводят в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным патолого-анатомическом исследовании операционного материала. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие НПФ: pT3-4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+. При наличии только НПФ микроскопическая остаточная опухоль (R1) показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ [10].

Т1N+, T2-3, любая N (если требуется резекция глотки с частичной или тотальной ларингэктомией): рекомендуются следующие методы лечения:

- При раке гортаноглотки стадии Т1N+, T2-3, любая N M0 рекомендуется индукционная ХТ с целью повышения выживаемости и снижения риска отдаленного метастазирования [11].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: при полной/частичной регрессии первичного очага после индукционной химиотерапии (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) проводится самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее целесообразно хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ЛТ/ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.

- При раке гортаноглотки стадии T1N+, T2-3, любая N M0 рекомендуется парциальная или тотальная ларингофарингэктомия + шейная диссекция с целью повышения выживаемости пациентов [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения обсуждают в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным патолого-анатомического исследования операционного материала. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие НПФ: pT3-4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ.

Комментарии: при полной/частичной регрессии первичного очага после индукционной химиотерапии (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) проводится самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее проводится хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ЛТ/ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ выполняется хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.

- При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется ларингофарингэктомия с шейной лимфодиссекцией (включая VI уровень) + геми- или тиреоидэктомия с последующей ЛТ или химиолучевой терапией с целью повышения выживаемости пациентов [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения обсуждают в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным патолого-анатомического исследования операционного материала. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие хотя бы одного из НПФ: pT3-4; периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия; pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ.

- При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется индукционная ХТ с целью увеличения показателей выживаемости пациентов [11].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: при полной/частичной регрессии первичного очага после индукционной химиотерапии (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) проводится самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее проводится хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ЛТ/ХЛТ. После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения обсуждают в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным патолого-анатомического исследования операционного материала. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, проводится динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие хотя бы одного из НПФ: pT3-4; периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия; pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ.

При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ проводится хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение

- При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется конкурентная химиолучевая терапия [12].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ выполняется хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.

- Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью без предшествующей лучевой терапии рекомендуется с целью повышения выживаемости хирургическое вмешательство (при резектабельных процессах) [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, проводится динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие хотя бы одного из НПФ: pT3-4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ.

или

- В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей лучевой терапии рекомендуется с целью повышения выживаемости конкурентная химиолучевая терапия [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей лучевой терапии рекомендуются с целью повышения выживаемости индукционная химиотерапия с последующей ЛТ или конкурентной химиолучевой терапией (при показателе 0 - 1 по шкале оценки общего состояния онкологического пациента по версии Восточной объединенной группы онкологов) [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей лучевой терапии рекомендуются с целью повышения выживаемости паллиативная ЛТ или лекарственная терапия (с использованием одного препарата) (при нерезектабельных процессах и ECOG 2; см. приложение Г) [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Локальный рецидив или остаточная опухоль после лучевой терапии.

- В случае локального рецидива или остаточной опухоли после лучевой терапии при резектабельности опухоли с целью повышения выживаемости рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной лучевой, либо одновременной химиолучевой терапии с целью повышения выживаемости пациентов [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае локального рецидива или остаточной опухоли после лучевой терапии при нерезектабельности опухоли с целью повышения выживаемости рекомендована повторная лучевая терапия/ одновременная химиолучевая терапия, либо лекарственная терапия, либо симптоматическое лечение. [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: в случае, если ранее использовались препараты платины (менее 6 мес. от момента принятия решения), наиболее предпочтительным является применение иммуноонкологических препаратов.

- В случае локального рецидива или остаточная опухоль с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 0 - 1 (см. Приложение Г) с целью повышения выживаемости рекомендована полихимиотерапия или монотерапии [4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в случае, если ранее использовались препараты платины, наиболее предпочтительным является применение иммуноонкологических препаратов.

В отдельных случаях при единичных метастазах возможно рассмотреть хирургическое лечение или ХЛТ.

- В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 2 рекомендована монохимиотерапия с целью увеличения выживаемости или симптоматическое лечение с целью облегчения состояния пациента [4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке 3 общего состояния пациента по шкале ECOG (см. Приложение Г) рекомендовано симптоматическое лечение с целью облегчения состояния пациента [4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).