3.2. Надскладочный отдел гортани

T1, T2, N0

- Пациентам с раком гортани T1-2N0 рекомендована ЛТ в самостоятельном варианте с целью повышения выживаемости [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с раком гортани T1-2N0 рекомендована резекция гортани (эндоскопическая или открытая) с целью повышения выживаемости и снижения токсичности лечения [14].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: ввиду высокого риска регионарного метастазирования операцию на первичном очаге целесообразно дополнять односторонней или двусторонней шейной лимфодиссекцией. При наличии НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - адъюватная ЛТ. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ также является наличие следующих НПФ: pT3-4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN2-3. Показанием для проведения послеоперационной одновременной ХЛТ является наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ [3].

T1, T2, N+

- Пациентам при раке гортани T1-2N+ рекомендована конкурентная ХЛТ или индукционная ХТ, или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) с односторонней или двусторонней шейной лимфодиссекцией с целью повышения выживаемости [15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: после хирургического лечения дальнейшую тактику лечения проводят в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным ПГИ. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие следующих НПФ: pT3-4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ.

При полной/частичной регрессии первичного очага после индукционной ХТ (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) целесообразна самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее целесообразно хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ЛТ/ХЛТ.

При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [3].

T3N0-3

- Пациентам при раке гортани T3N0-3 рекомендована конкурентная ХЛТ с целью сохранения органа и повышения выживаемости [16].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [3].

- Пациентам при раке гортани T3N0-3 рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения с пре- и ипсилатеральной паратрахеальной лимфодиссекцией, односторонней или двусторонней шейной лимфодиссекцией [15].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: в отдельных случаях, рассматриваемых в индивидуальном порядке, при отсутствии эрозии щитовидного хряща возможно выполнение органосохраняющей лазерной хирургии при злокачественных новообразованиях верхних дыхательных путей. Данный вид лечения должен выполняться в клиниках с большим опытом подобных манипуляций. Выполнение шейной лимфодиссекции обязательно независимо от статуса регионарных ЛУ, так как частота метастазирования в регионарные лимфоколлекторы достигает 65%.

После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения проводят в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным ПГИ. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие следующих НПФ: pT3-4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ [3].

- Пациентам при раке гортани T3N0-3 рекомендована индукционная ХТ с последующей оценкой эффекта с целью сохранения органа и повышения общей выживаемости пациентов [16].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: При полной/частичной регрессии первичного очага после индукционной ХТ (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) целесообразна самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее целесообразно хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ЛТ/ХЛТ.

При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [3].

T4a, N0-N3

- Пациентам при раке надскладочного отдела гортани стадии T4a, N0-N3 рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с тиреоидэктомией, односторонней или двусторонней шейной лимфодиссекцией с проведением послеоперационной конкурентной ХЛТ с целью повышения выживаемости пациентов [15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: после хирургического лечения дальнейшую тактику лечения проводят в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным ПГИ. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие следующих НПФ: pT3-4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ [3].

Отдельные пациенты со стадией T4a, которые отказались от операции

- При раке надскладочного отдела гортани T4a при отказе пациента от операции рекомендована конкурентная ХЛТ или индукционная ПХТ с последующей оценкой эффекта с целью повышения общей выживаемости [15].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: при полной/частичной регрессии первичного очага после индукционной ХТ (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) целесообразна самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее целесообразно хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ЛТ/ХЛТ.

При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [3].

T4b, любая N, неоперабельные регионарные метастазы, M1 или пациенты, не подходящие для оперативного лечения

- При раке надскладочного отдела гортани стадии T4bNлюбая, наличии неоперабельных регионарных метастазов или отдаленных метастазов, а также у пациентов, не подходящих для хирургического лечения, при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 0 - 1 (см. Приложение Г) рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении ПХТ или монохимиотерапии (в отдельных случаях возможно рассмотреть ХЛТ) с целью увеличения выживаемости или симптоматическое лечение с целью облегчения состояния пациента [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При раке надскладочного отдела гортани стадии T4bNлюбая, наличии неоперабельных регионарных метастазов или отдаленных метастазов, а также у пациентов, не подходящих для хирургического лечения, при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 2 (см. Приложение Г) рекомендована монохимиотерапия с целью увеличения выживаемости или симптоматическое лечение с целью облегчения состояния пациента [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При раке надскладочного отдела гортани стадии T4bNлюбая, наличии неоперабельных регионарных метастазов или отдаленных метастазов, а также у пациентов, не подходящих для хирургического лечения, при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 3 (см. Приложение Г) рекомендовано симптоматическое лечение с целью облегчения состояния пациента [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Локальный рецидив или остаточная опухоль без предшествующей лучевой терапии

- Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью в надскладочном отделе гортани без предшествующей лучевой терапии рекомендовано хирургическое вмешательство (при резектабельных процессах) с целью увеличения выживаемости пациентов [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие следующих НПФ: pT3-4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ.

- Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью в надскладочном отделе гортани без предшествующей лучевой терапии при ECOG 0 - 1 (см. Приложение Г) рекомендована конкурентная ХЛТ или индукционная ХТ с последующей ЛТ или конкурентной ХЛТ (при ECOG 0 - 1) с целью повышения выживаемости [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью в надскладочном отделе гортани без предшествующей лучевой терапии при нерезектабельных процессах и ECOG 2 (см. Приложение Г) рекомендована паллиативная ЛТ или лекарственная терапия с целью облегчения состояния пациента [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Локальный рецидив или остаточная опухоль после лучевой терапии

- Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью в надскладочном отделе гортани после лучевой терапии при резектабельности опухоли рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной ЛТ либо одновременной ХЛТ [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При нерезектабельности опухоли целесообразна повторная ЛТ/одновременная ХЛТ либо лекарственная терапия, либо симптоматическое лечение. В случае, если ранее использовались препараты платины (менее 6 мес от момента принятия решения), наиболее предпочтительным является применение моноклональных антител.

Локальный рецидив или остаточная опухоль с отдаленными метастазами

- Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью в надскладочном отделе гортани с отдаленным метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 0 - 1 (см. Приложение Г) рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении ПХТ или монохимиотерапии с целью увеличения выживаемости или симптоматическое лечение с целью облегчения состояния пациента [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: (в отдельных случаях при единичных метастазах возможно рассмотреть хирургическое лечение или ХЛТ); в случае, если ранее использовались препараты платины, наиболее предпочтительным является применение моноклональных антител.

- Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью в надскладочном отделе гортани с отдаленным метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 2 (см. Приложение Г) рекомендована монохимиотерапия или симптоматическое лечение с целью облегчения состояния пациента [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью в надскладочном отделе гортани с отдаленным метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 3 (см. Приложение Г) рекомендовано симптоматическое лечение с целью облегчения состояния пациента [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).