Приказ Минздрава России от 23.03.2020 N 211н (ред. от 02.12.2021) "Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита...

Приложение N 1. Заявка на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 23 марта 2020 г. N 211н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 02.12.2021 N 1117н)

(см. текст в предыдущей редакции)

Форма

Заявка

на поставку антивирусных лекарственных препаратов

для медицинского применения, предназначенных

для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита

человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов

B и C, включенных в перечень жизненно необходимых

и важнейших лекарственных препаратов

На период с ___________ по _________ 20__ года

(месяц) (месяц)

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере охраны здоровья, Федеральное медико-биологическое агентство,

Федеральная служба исполнения наказаний)

___________________________________________________________________________

(наименование получателя антивирусных лекарственных препаратов,

адрес места поставки)

N п/п

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка

Единица измерения

Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом по состоянию на "__" ____ 20__ г.

Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год

Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года

Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года

Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата

(графа 5 - графа 6)

1

2

3

4

5

6

7

8

Исполнитель

(ФИО)

(должность)

(адрес электронной почты, контактный номер телефона)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы исполнения наказаний

(электронная подпись)

Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.

Приказ Приложение N 2. Заявка на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Форма)