Лицевая сторона

В ______________________________________│ Отрывная часть уведомления о

(наименование территориального органа │ прекращении у гражданина Российской

________________________________________│ Федерации, не достигшего возраста

МВД России на региональном │ восемнадцати лет либо ограниченного

или районном уровне) │ в дееспособности, гражданства иностранного

│ государства или права на постоянное

УВЕДОМЛЕНИЕ │ проживание в иностранном государстве

о прекращении у гражданина Российской Федерации, не достигшего │

возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, │____________________________________________

гражданства иностранного государства или права на постоянное │ (фамилия, имя, отчество (при наличии),

проживание в иностранном государстве │____________________________________________

│ (серия, номер, дата выдачи паспорта

Я, _____________________________________________________________________│____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, │ гражданина Российской Федерации или иного

________________________________________________________________________│___________________________________________,

серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт гражданина │ документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________│ кем выдан)

Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность, │будучи законным представителем _____________

_______________________________________________________________________,│ (фамилия,

адрес места жительства, при отсутствии - адрес места пребывания, │___________________________________________,

в случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту │ имя, отчество (при наличии) ребенка либо

пребывания - адрес фактического нахождения в Российской Федерации) │ лица, ограниченного в дееспособности)

будучи законным представителем _________________________________________│подал(а) в

(фамилия, имя, отчество (при наличии), │____________________________________________

_______________________________________________________________________,│ (наименование территориального органа

дата и место рождения ребенка либо лица, ограниченного │____________________________________________

в дееспособности) │ МВД России на региональном или

сообщаю о нем следующие сведения: │ районном уровне)

1) адрес места жительства ______________________________________________│уведомление о прекращении у него гражданства

(почтовый индекс, адрес места жительства, │иностранного государства или права на его

_______________________________________________________________________;│постоянное проживание в иностранном

при отсутствии - адрес места пребывания, в случае отсутствия регистрации│государстве (нужное подчеркнуть).

по месту жительства и месту пребывания - адрес фактического нахождения │

в Российской Федерации) │Уведомление принял _________________________

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,│ (должность, фамилия,

удостоверяющий наличие гражданства Российской Федерации гражданина│____________________________________________

Российской Федерации, не достигшего возраста четырнадцати лет,│ инициалы уполномоченного должностного лица

предусмотренный Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля│____________________________________________

2011 г. N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты│ территориального органа МВД России

интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации",│___________________________________________.

________________________________________________________________________│ на региональном или районном уровне или

(вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан) │ работника организации федеральной

_______________________________________________________________________;│ почтовой связи)

3) наименование имевшегося гражданства иностранного государства, серия,│

номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного│"__" _________ 20__ г. _____________________

документа, подтверждающего наличие иного гражданства иностранного│(отметка органа, (подпись должностного

государства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа,│ организации, лица, работника,

подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве│ принявшего(ей) принявшего

<1>, ___________________________________________________________________│ уведомление) уведомление)

_______________________________________________________________________;│

4) номер и дата документа о прекращении гражданства иностранного│

государства или права на постоянное проживание в иностранном государстве│

_______________________________________________________________________.│