Анкета (форма)

АНКЕТА

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидатуры

на должность руководителя научной организации)

1. Дата, год и место рождения _____________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Сведения об образовании: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(направление подготовки (специальность), по которой получено образование)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

окончил (дата окончания и наименование организации, осуществляющей

образовательную деятельность) <1>

3. Сведения о работе <2>, в том числе стаж и характер управленческой

деятельности:

--------------------------------

<1> В случае если организация, осуществляющая образовательную

деятельность, переименовалась, дополнительно указываются новое наименование

и год ее переименования.

<2> Сведения приводятся в соответствии с записями в трудовой книжке

и (или) сведениями о трудовой деятельности.

4. Сведения о публикациях, цитировании, наукометрические показатели:

5. Сведения о присуждении ученых степеней с указанием тем диссертаций

и даты их присуждения _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

6. Сведения о присвоении ученых званий с указанием даты их присвоения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

7. Сведения о прохождении за последние пять лет повышения квалификации, или

профессиональной переподготовки, или стажировки, способствующие подготовке

к решению задач, стоящих перед руководителем научной организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

8. Сведения о наградах, почетных званиях

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

9. Какими иностранными языками владеет и в какой степени (читает

и переводит со словарем, читает и может объясняться, владеет свободно)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

10. Сведения об участии в выборных органах государственной власти

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы,

учебы, его форма, номер и дата (если имеется) _____________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

12. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если

имеете гражданство другого государства - укажите) _________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

13. Ваши отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе

бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для

выезда на постоянное место жительства в другое государство

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), с какого времени они проживают

за границей)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

14. Количество подготовленных кадров высшей квалификации (кандидатов наук,

докторов наук)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

15. Рекомендации организации или лица, выдвинувшего кандидатуру

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

16. Контактная информация:

адрес регистрации и фактического проживания:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

контактный телефон: ______________________________________________________.

17. Иная информация, которую желаете сообщить о себе ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

"__" __________ 20__ г. Подпись __________________