2.5.2. Патолого-анатомическая диагностика

- 2.5.2.1. Рекомендуется всем пациентам с опухолью надпочечника выполнить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, включающее одну из принятых систем балльной оценки злокачественного потенциала опухоли, с применением иммуногистохимических методов с целью оценки органной принадлежности опухоли и ее злокачественного потенциала. При констатации злокачественного потенциала опухоли рекомендуется всем пациентам с опухолью надпочечника провести определение индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67 иммуногистохимическим методом для оценки прогноза течения заболевания [9, 13, 48 - 52, 119 - 123].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 4

Комментарий. Существует несколько систем балльной оценки злокачественного потенциала опухоли надпочечников. В настоящее время наиболее распространена система Weiss, включающая 9 критериев световой микроскопии [48, 49]:

- высокий ядерный индекс,

- количество митозов более 5 на 50 полей зрения при большом увеличении,

- патологические митозы,

- менее 25% клеток со светлой цитоплазмой,

- диффузный характер роста более 33% опухолевой ткани,

- некрозы,

- инвазия опухоли в венозное русло,

- инвазия опухоли в синусоиды,

- инвазия опухоли в капсулу.

Каждый из 9 критериев оценивается в 1 балл. При наборе 3 баллов и более по шкале Weiss подтверждается диагноз АКР.

При использовании критериев Weiss митотическую активность оптимально оценивать при большом увеличении по меньшей мере в 10 различных полях зрения в пределах участка с наибольшим количеством митозов в каждом из 5 стекол. Минимальное количество оцениваемых полей зрения составляет 50.

Существует альтернативная по подсчету баллов, схожая по набору параметров световой микроскопии система van Slooten и соавт. [50] для дифференцировки доброкачественных и злокачественных адренокортикальных опухолей, панель включает в себя оценку следующих параметров:

- обширные регрессивные изменения (некроз, кровоизлияния, фиброз, кальцификация) - 5,7 баллов,

- потеря нормальной структуры - 1,6 баллов,

- ядерная атипия - 2,1 баллов,

- ядерная гиперхромия - 2,6 баллов,

- неправильные ядрышки - 4,1 баллов,

- митотическая активность ( 2 в 10 полях зрения при большом увеличении) - 9,0 баллов,

- сосудистая или капсульная инвазия - 3,3 балла.

Гистологический индекс > 8 баллов по шкале van Slooten констатирует высокий злокачественный потенциал опухоли надпочечника.

Сравнительное изучение диагностической ценности балльной оценки перечисленных систем несколько отличается у разных исследователей, однако доказана несомненная польза их применения [51, 52], чувствительность шкал в отношении АКР и метастазов составляет около 92% и значительно возрастает при использовании консилиума патологов. На сегодняшний день в мире наиболее широко используется система Weiss [9].

По рекомендациям экспертов ВОЗ, при онкоцитарном морфологическом варианте адренокортикальной опухоли рационально использовать модифицированную систему балльной оценки злокачественного потенциала Lin-Weiss-Bisceglia [9, 13].

При сомнительной органной принадлежности или неопределенном злокачественном потенциале опухоли ведущее значение приобретает иммуногистохимическое исследование. Наиболее часто с этой целью используют оценку интенсивности экспрессии белка p53, Ki67, кальретинина, цитокератинов 8 и 18, виментина, , мелана А, стероидогенного фактора-1 (SF-1) стероидного рецептора коактиватор-1 (SRC-1), протеина S-100, Pax8, хромогранина А, нейроспецифической энолазы, синаптофизина. В дополнение к диагностическим алгоритмам при дифференциальной диагностике адренокортикальной аденомы и АКР возможно использование иммуногистохимического маркера Ki67: для аденомы характерен индекс пролиферации Ki67 менее 5%, для АКР - более 5% [2, 13].

Предметом дискуссии до настоящего времени является прогностическое значение количества Weiss- или van Slooten-баллов, однако балльная система параметров световой микроскопии в качестве прогностического критерия уступает пролиферативному индексу Ki67. При повышении индекса Ki67 более 10% вероятность рецидива АКР после адекватной резекции в пределах здоровых тканей (R0-резекция) составляет не менее 80% (см. также Приложение Г Табл. 18). Прогностическое значение других маркеров ИГХ в отношении АКР в настоящий момент находится в стадии исследования и накопления анализируемого материала.

- 2.5.2.2. Рекомендуется всем пациентам с опухолью надпочечника проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по протоколу, включающему, как минимум, следующие данные: количество баллов по шкале Weiss или иной шкале балльной оценки злокачественного потенциала опухоли, пролиферативный индекс Ki67, резекционный статус (инвазия капсулы опухоли, и/или окружающих тканей, и/или прилежащих органов или ее отсутствие), наличие или отсутствие поражения лимфатических узлов [119 - 123].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 4

Комментарий. Важность оценки злокачественного потенциала опухоли по системе Weiss или иной шкале балльной оценки, а также пролиферативного индекса Ki67 обсуждены выше (см. разд. 2.5.2.1). Необходимость оценки резекционного статуса опухоли (см. также Приложение Г Табл. 18), а также наличия или отсутствия поражения лимфатических узлов продиктована прогностической ценностью этих данных [9].