Приложение N 4. Наряд-допуск на выполнение огневых работ

Организация УТВЕРЖДАЮ <*>

Предприятие

Цех __________________________________

(руководитель или лицо,

ответственное за пожарную

безопасность, должность, ф.и.о.)

__________________________________

(подпись)

" " ___________ 20__ г.

НАРЯД-ДОПУСК

на выполнение огневых работ

1. Выдан (кому) _______________________________________________________

(должность руководителя работ,

___________________________________________________________________________

ответственного за проведение работ, ф.и.о., дата)

2. На выполнение работ ________________________________________________

(указывается характер и содержание работы)

___________________________________________________________________________

3. Место проведения работ _____________________________________________

(отделение, участок, установка,

___________________________________________________________________________

аппарат, выработка, помещение)

4. Состав исполнителей работ

5. Планируемое время проведения работ:

Начало ________ время ________ дата

Окончание _____ время ________ дата

6. Меры по обеспечению пожарной безопасности места (мест) проведения

работ _____________________________________________________________________

(указываются организационные и технические меры пожарной

безопасности,

___________________________________________________________________________

осуществляемые при подготовке места проведения работ)

___________________________________________________________________________

7. Наряд-допуск выдан _________________________________________________

(должность и ф.и.о. лица, выдавшего

___________________________________________________________________________

наряд-допуск, подпись, дата)

Наряд-допуск получен __________________________________________________

(подпись руководителя работ, дата)

Согласовано ___________________________________________________

со службами объекта, (название службы, должность и ф.и.о.

на котором будут ___________________________________________________

производиться огневые ответственного лица, подпись, дата)

работы

8. Место проведения работ подготовлено:

Руководитель работ ________________________________________________________

(подпись, дата, время)

Возможность производства работ согласована (в соответствии с пунктом 7)

___________________________________________________________________________

(подпись ответственного лица службы объекта, на котором проводится

работа, дата, время)

9. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания

10. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с пунктом 7)

___________________________________________________________________________

(название службы, должность ответственного,

___________________________________________________________________________

ф.и.о., подпись, дата)

11. Изменение состава бригады исполнителей

12. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в

порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

___________________________________________________________________________

(руководитель работ, подпись, дата, время)

___________________________________________________________________________

(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

___________________________________________________________________________

ф.и.о., подпись, дата, время)