3.1.6. Лечение рецидивов герминогенных опухолей

- Перед началом химиотерапии рецидива рекомендуется исключить синдром "растущей зрелой тератомы" - появление или увеличение в размерах метастазов на фоне снижающихся/нормальных опухолевых маркеров [109].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае подтверждения синдрома синдром "растущей зрелой тератомы" всем пациентам рекомендуется хирургическое лечение в виде резекции метастазов или, при невозможности, их биопсии [115].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При подтверждении данного синдрома химиотерапия не показана.

- При рецидиве герминогенных опухолей рекомендуется химиотерапия на основе комбинации ифосфамида** и цисплатина** (табл. 5) [6, 42 - 44].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии:

Оптимальный режим ХТ - TIP, позволяющий добиться длительной выживаемости у 25% пациентов. Альтернативой может служить режим VeIP. Обычно проводится 4 цикла [45, 47]. Не показано преимущество того или иного режима в качестве второй линии терапии.

Таблица 5. Режимы химиотерапии, используемые при лечении рецидивов ГОЯ

--------------------------------

<^> введение цисплатина осуществляется на фоне внутривенной гидратации физиологическим раствором хлорида натрия (суммарный суточный объем 2,5 л), необходимой для поддержания диуреза > 100 мл/час в процессе введения цисплатина и в последующие 3 часа;

<§> месна применяется в суточной дозе, составляющей 100% от дозы ифосфамида и разделенной на три введения в течение дня: непосредственно перед ифосфамидом и далее через 4 и 8 часов после начала его инфузии.

- После завершения химиотерапии пациентам по поводу рецидива НОЯ рекомендовано хирургическое удаление всей резидуальной опухоли [45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае роста АФП и/или Р-ХГЧ несмотря на проводимую терапию, в случае исчерпанности возможностей химиотерапии, локализации опухоли в одной анатомической области рекомендуется ее удаление [21, 24, 42, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: этот подход дает шанс излечить около 25% пациентов, особенно с поздними рецидивами, умеренно повышенным уровнем АФП и забрюшинной локализацией резидуальной опухоли. При бурном прогрессировании с ростом fi-ХГЧ оперативное лечение бессмысленно. [46]

- В лечении поздних рецидивов герминогенных опухолей (после 2 лет по окончании предшествующей химиотерапии) рекомендуется хирургическое лечение [15, 42, 45, 54, 106].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: доля поздних рецидивов от общего числа рецидивов не превышает 5%. Особенностью поздних рецидивов является низкая чувствительность к химиотерапии, что позволяет рекомендовать в случае потенциально резектабельных опухолей на первом этапе выполнять хирургическое лечение даже в случае повышенных маркеров. При невозможности радикального удаления опухоли и повышенных маркерах необходимо начинать химиотерапию второй линии с последующим выполнением операции.