Раздел 1. Общие сведения об инициаторе проекта НТИ, получателе средств и основных участниках проекта НТИ

1.1.

Наименование организации в соответствии с учредительными документами (полное и сокращенное)

_________________________________

1.2.

Роль организации в проекте НТИ

1.3.

Организационно-правовая форма

_________________________________

1.4.

Основные виды деятельности

_________________________________

1.5.

Основные виды производимой продукции (предоставляемых услуг)

_________________________________

1.6.

Срок деятельности предприятия, лет

_________________________________

1.7.

Среднесписочная численность работников, человек

Указывается на дату заполнения паспорта проекта НТИ

_________________________________

1.8.

Основные финансовые показатели за каждый год из последних трех лет (или за весь период хозяйственной деятельности, если меньше трех лет)

1.9.

Местонахождение, в соответствии с учредительными документами. Фактический адрес (основание владения помещением по фактическому адресу)

_________________________________

1.10.

Почтовый адрес

_________________________________

1.11.

Телефон

_________________________________

1.12.

Факс

_________________________________

1.13.

ОКПО

_________________________________

1.14.

ОКОПФ

_________________________________

1.15.

ОКФС

_________________________________

1.16.

ОКВЭД

_________________________________

1.17.

ОГРН

_________________________________

1.18.

Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________

1.19.

КПП

_________________________________

1.20.

Банковские реквизиты

Получатель

Счет получателя

Наименование и местонахождение банка, ведущего счет получателя

Корреспондентский счет банка

БИК

Расчеты в иностранной валюте

Наименование валюты

Получатель

Счет получателя

Наименование, местонахождение и СВИФТ-код банка, ведущего счет получателя

Номер корреспондентского счета банка в иностранной валюте

Наименование, местонахождение и СВИФТ-код банка-корреспондента

1.21.

Сведения о единоличном исполнительном органе/лице, возглавляющем коллегиальный исполнительный орган/лицо, управляющее структурой (в случае если функции единоличного исполнительного органа переданы управляющей компании, сведения предоставляются в отношении руководителя управляющей компании)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Адрес места жительства (регистрации):

Регион/область/провинция/штат

Населенный пункт

Улица

Номер дома/владения

Номер корпуса/строения

Номер офиса/квартиры

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

Наименование

Серия (при наличии)

Номер

Дата выдачи

Наименование органа, выдавшего документ

Код подразделения

Данные миграционной карты (если применимо):

Серия (при наличии)

Номер

Дата начала срока пребывания (проживания)

Дата окончания срока пребывания (проживания)

Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ (если применимо):

Наименование

Серия (при наличии)

Номер

Дата начала срока действия права пребывания (проживания)

Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)

Сведения об участии в деятельности и/или капитале других лиц:

1.22.

Сведения о представителе лица, уполномоченном подписывать финансовые и иные документы

1.23.

Сотрудник организации, ответственный за взаимодействие с ВЭБ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Должность

Номера телефона

Номера факсов

Адрес электронной почты

Просим указать следующие сведения в отношении инициатора проекта - физического лица/индивидуального предпринимателя/физического лица, занимающегося в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой, и предоставить надлежащим образом оформленное согласие на обработку персональных данных по форме, приведенной в приложении к настоящему паспорту проекта НТИ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Адрес места жительства (регистрации):

Регион/область/провинция/штат

Населенный пункт

Улица

Номер дома/владения

Номер корпуса/строения

Номер офиса/квартиры

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

Наименование

Серия (при наличии)

Номер

Дата выдачи

Наименование органа, выдавшего документ

Код подразделения

Данные миграционной карты (если применимо):

Серия (при наличии)

Номер

Дата начала срока пребывания (проживания)

Дата окончания срока пребывания (проживания)

Идентификационный номер налогоплательщика

Сведения об участии в деятельности и/или капитале других лиц:

1.24.

Уставный капитал

1.25.

Данные о наличии неудовлетворенных обязательств (претензий) в соответствии с судебными решениями перед государственными органами, физическими и юридическими лицами

Указываются наименования организаций и характеристика неисполненных обязательств

_________________________________

1.26.

Данные о наличии задолженности по налогам и иным обязательным платежам в бюджетные и внебюджетные фонды

_________________________________

1.27.

Данные о судебных разбирательствах, сумма требований по которым превышает 3,000,000 рублей, за последние 3 года

Указываются наименования сторон, характеристика судебного разбирательства, включая стадию рассмотрения

_________________________________

1.28.

Сведения обо всей цепочке собственников (включая конечных бенефициаров) и органах управления получателей средств, залогодателей и поручителей

Сведения представляются по форме, установленной для Внешэкономбанка соответствующими органами исполнительной власти РФ. Форма представления информации размещается на официальном сайте ВЭБ.РФ в сети Интернет