Приложение N 3. Форма акта оценки готовности медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, их структурных подразделений и частных медицинских организаций, к оказанию медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях

АКТ

оценки готовности к оказанию медицинской помощи пациентам

с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19

или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19

в стационарных условиях

____________________________ "__" _______________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

Комиссия, образованная ___________________________________________________,

(форма документа и его реквизиты, которым

образована комиссия)

в составе: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ФИО, должность члена Комиссии)

в соответствии с Правила оценки готовности медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам исполнительной власти, их структурных

подразделений и частных медицинских организаций, к оказанию медицинской

помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции

COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в

стационарных условиях с "__" _______ 2020 г. по "__" _______ 2020 г.

провела оценку готовности к оказанию медицинской помощи пациентам с

подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с

подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных

условиях

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, его структурного

подразделения в отношении которого проводилась оценка

готовности к перепрофилированию)

В ходе проведения оценки готовности к оказанию медицинской помощи

пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19

или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных

условиях комиссия установила:

__________________________________________________________________________.

(готовность/неготовность к оказанию медицинской помощи)

Вывод комиссии по итогам проведения оценки готовности к оказанию

медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой

коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную

инфекцию COVID-19 в стационарных условиях:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Приложение к акту оценки готовности к оказанию ____/____ гг. <*>

медицинской помощи

С актом оценки готовности ознакомлен, один экземпляр акта получил:

"__" __________ 20__ г. __________________________________________

(подпись, расшифровка подписи руководителя

(медицинской организации, его структурного

подразделения, в отношении которого

проводилась оценка готовности к оказанию

медицинской помощи)