2.4 Инструментальная диагностика

- При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется для диагностики УМ применять комплекс стандартных офтальмологических методов обследования: биомикроскопию глаза, гониоскопию, офтальмоскопию с максимальным мидриазом. [33 - 37, 40]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: врач-офтальмолог 1-го - 3-го звеньев проводит вышеперечисленные офтальмологические методы и, при подозрении на внутриглазную опухоль, направляет пациента в медицинское учреждение 3-го звена для дополнительного инструментального офтальмологического обследования.

- При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется расширить зрачок и провести офтальмоскопию для выявления основных клинических признаков меланомы хориоидеи и цилиарного тела [2, 33 - 37, 40]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводит врач-офтальмолог 1-го - 3-го звеньев.

- При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется начинать УЗИ глаза и орбиты с обзорной двумерной серошкальной эхографией (B - режим) для выявления проминенции, диаметра основания опухоли, исключения экстрабульбарного роста [56].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: ультразвуковые исследования проводят в медицинском учреждении 3-го звена: УЗИ заднего отдела глаза - с применением ультразвуковых офтальмологических сканеров с линейным датчиком с частотой сканирования 10 - 16 МГц.

- При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется проводить ЦДК опухоли для определения наличия собственной неоваскулярной сети [57].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: цветовое допплеровское картирование (ЦДК) - на многофункциональном ультразвуковом сканере с применением линейного или объемного датчика с частотой сканирования 12 - 16 МГц.

- При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется выполнять ультразвуковую биомикроскопию при поражении переднего отдела глаза [58].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) переднего отдела глаза проводится с применением специальных ультразвуковых датчиков с частотой сканирования 40 - 50 МГц

- При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется проводить ФАГ глазного дна для диагностики УМ и выявления собственных сосудов опухоли, пятнистого окрашивания, сливной флюоресценции в позднюю венозную фазу, длительной поздней флюоресценции, опухоль-ассоциированной флюоресценции, обусловленной опухоль-ассоциированной эпителиопатии, и ангиопатии сетчатки. ФАГ глазного дна позволяет уточнить истинные границы УМ, визуализировать зоны скрытого роста опухоли [59, 60].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) заднего отдела глаза для диагностики морфометрических признаков УМ (дугообразного изменения хориоидального профиля, утолщения сетчатки, вызванной скоплением интра- и субретинальной жидкости, проявляющейся диффузным, кистовидным отеком, отслойки нейроэпителия, дезорганизации пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов и окончатых дефектов, компрессии хориокапилляров с эффектом "тени", отслойки нейроэпителия в сопредельной с опухолью зоне) [60 - 63]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли в трудных для клинической диагностики случаях внутриглазных опухолей, когда комплексное клинико-инструментальное обследование не позволяет установить точный диагноз. ТИАБ опухоли проводят только в офтальмологических отделениях, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний глаз, с одномоментной брахитерапией или энуклеацией [25, 64]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) орбит при подозрении на прорастание внутриглазной опухоли за пределы глаза для уточнения степени инвазии новообразования в орбиту [33, 35, 36, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется проведение КТ орбит максимально тонкими срезами при непрозрачных преломляющих средах глаза и подозрении на внутриглазное новообразование [33, 35, 36, 67].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: КТ-признаки внутриглазной меланомы: утолщение склероувеального кольца, высокая плотность опухоли (в среднем 70 ед.Н).

- Рекомендуется всем пациентам выполнять лучевую диагностику в оптимальном объеме: МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием для более раннего выявления метастатического поражения печени (что может повлиять на выбор дальнейшей тактики лечения), КТ органов грудной клетки для выявления метастатического поражения легких [37, 43, 68 - 76]

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: При невозможности выполнения МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием возможно использование КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием или УЗИ органов брюшной полости и прицельно печени

- При подозрении на наличие отдаленных метастазов рекомендуется выполнение биопсии или тонкоигольной аспирационной биопсии подозрительного в отношении метастатического процесса образования (например, очага в печени и т.д.) с последующим патолого-анатомическим или цитологическим исследованием операционного или биопсийного материала в тех случаях когда это технически возможно, а также когда это может повлиять на тактику лечения [37, 77]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется выполнение МРТ головного мозга с в/в контрастированием всем пациентам при наличии симптомов или жалоб со стороны ЦНС (наличие неврологической симптоматики) с целью подтверждения или исключения метастатического поражения головного мозга [78, 79]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Не рекомендуется рутинное выполнение МРТ головного мозга с в/в контрастированием всем пациентам при отсутствии жалоб со стороны ЦНС с целью подтверждения или исключения метастатического поражения головного мозга [78, 79]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3).