Таблица 7. Рекомендуемые режимы адъювантной гормонотерапии рака молочной железы в зависимости от функции яичников

Режимы гормонотерапии	Примечания
Пременопауза
Тамоксифен** 5 лет
Тамоксифен** 2 - 3 года ароматазы ингибиторы 2 - 3 года (суммарно - 5 лет)	Для пациентов, достигших стойкой менопаузы к моменту окончания приема тамоксифена**
Тамоксифен** 10 лет	При наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза <1>
Тамоксифен** 5 лет ароматазы ингибиторы 2 года	Для пациентов, достигших стойкой менопаузы к моменту окончания приема тамоксифена**, при наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза <1>
Овариальная супрессия <1>, <2>, <3>, <4> + тамоксифен** или ароматазы ингибиторы 5 лет	При наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза <1>, <2>, <3>, <4>
Постменопауза
Тамоксифен** 5 лет
Ароматазы ингибиторы 5 лет
Ароматазы ингибиторы 2 - 3 года, далее - тамоксифен** 2 - 3 года	При использовании режимов переключения предпочтительно на первом этапе использовать ингибиторы ароматазы
Тамоксифен** 2 - 3 года ароматазы ингибиторы 2 - 3 года (суммарно - 5 лет)
Ароматазы ингибиторы 7 лет	При наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза <1>
Тамоксифен** 10 лет	При наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза <1>
Тамоксифен** 5 лет ароматазы ингибиторы 2 года	При наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза <1>

--------------------------------

Примечания:

<1> К факторам неблагоприятного прогноза относятся T3-4, N+, G3, гиперэкспрессия/амплификация HER2, высокий Ki67, выраженная лимфоваскулярная инвазия;

<2> Рекомендуемая продолжительность овариальной супрессии составляет 5 лет.

<3> Овариальная супрессия необходима в течение всего срока приема ароматазы ингибиторов.

<4> При промежуточном прогнозе (T2N0 и G2) в случае назначения овариальной супрессии (в сочетании с тамоксифеном** или ароматазы ингибиторами) возможен отказ от адъювантной ХТ.

Тамоксифен** может использоваться как у пациентов в менопаузе, так и при сохранной функции яичников. Ароматазы ингибиторы противопоказаны при сохранной функции яичников и могут назначаться только пациентам, достигшим стойкой физиологической менопаузы (см. критерии менопаузы) или получающим овариальную супрессию. Терапия ароматазы ингибиторами ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы по сравнению с тамоксифеном**. Ароматазы ингибиторы третьего поколения (летрозол, анастрозол**, эксеместан) равно эффективны.

Критерии менопаузы:

- билатеральная овариэктомия;

- возраст >= 60 лет;

- возраст < 60 лет:

- в отсутствие ХТ, ГТ тамоксифеном** или торемифеном и ОС: аменорея в течение >= 12 мес в сочетании с постменопаузальными уровнями ФСГ и эстрадиола;

- в процессе терапии тамоксифеном** или торемифеном: постменопаузальные уровни ФСГ и эстрадиола.

При сохранной функции яичников на момент начала ХТ (нео-/адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения менопаузы, и для назначения препаратов, разрешенных к применению только у пациентов в менопаузе, необходима овариальная супрессия с помощью любого доступного способа либо регулярное определение уровней ФСГ и эстрадиола.

Для достижения овариальной супрессии могут быть использованы следующие методы:

- лекарственный (аналоги ГРГ; см. табл. 6):

- вызывает обратимое подавление функции яичников;

- не всегда обеспечивает полное подавление функции яичников, особенно у женщин молодого возраста; для подтверждения полной овариальной супрессии необходимо определение эстрадиола в сыворотке крови, особенно у женщин, получающих ингибиторы ароматазы; определение ФСГ в период лечения аналогами ГРГ неинформативно; прием ингибиторов ароматазы следует начинать через 6 - 8 недель после первого введения аналогов ГРГ;

- аналоги ГРГ рекомендуется вводить ежемесячно;

- хирургический (билатеральная овариэктомия); вызывает необратимое выключение функции яичников;

- лучевой; вызывает необратимое выключение функции яичников (наименее предпочтительный вариант).

Оптимальный метод овариальной супрессии не определен.

- Рекомендуется для сохранения функции яичников и фертильности у молодых женщин, не завершивших репродуктивную функцию, с целью овариальной супрессии использовать аналоги ГРГ, подавляющие функцию яичников обратимо [94].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Таблица 6. Лекарственные препараты, рекомендуемые для адъювантной гормонотерапии рака молочной железы 3.2.4.5. Неоадъювантная лекарственная терапия первично операбельного рака молочной железы