2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется выполнить всем пациентам билатеральную маммографию для оценки местного распространения РМЖ [4, 14].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется выполнить всем пациентам ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и регионарных лимфатических узлов для оценки местного распространения РМЖ [4, 14].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется при наличии показаний выполнить магниторезонансную томографию (МРТ) молочных желез для оценки местного распространения РМЖ [14].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: показания к выполнению МРТ молочных желез:

- возраст до 30 лет;

- наличие мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, TP53;

- высокая рентгенологическая плотность молочных желез;

- наличие имплантатов молочных желез при невозможности выполнения качественного маммографического исследования;

- наличие долькового рака in situ.

- Рекомендуется выполнить всем пациентам УЗИ органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства [4, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется выполнить всем пациентам УЗИ малого таза (комплексное) для уточнения степени распространенности РМЖ [17].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) или МРТ органов брюшной полости с внутривенным (в/в) контрастированием в том случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны [18].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется выполнить всем пациентам рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки для исключения отдаленного метастазирования [4, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: КТ органов грудной клетки и является стандартом уточняющей диагностики при РМЖ в большинстве развитых стран для исключения метастазов в легких, лимфоузлах средостения. В рутинной практике данное исследование может быть заменено рентгенологическим исследованием у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.

- Рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета для оценки степени распространенности РМЖ [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при операбельном РМЖ сцинтиграфия костей всего тела выполняется в случае наличия болей в костях либо повышенном уровне ЩФ. При местно-распространенном и метастатическом РМЖ выполнение данного исследования показано всем пациентам.

- Рекомендуется выполнить всем пациентам прицельную пункционную биопсию новообразования молочной железы (желательно под навигационным контролем рентгенографическим или ультразвуковуковым) для морфологической верификации диагноза и составления плана лечения [19].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется выполнить всем пациентам патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала молочной железы с применением иммуногистохимических методов (определение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, исследование белка к рецепторам HER2/neu, индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67) для морфологической верификации диагноза и составления плана лечения [20 - 22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: патоморфологический диагноз устанавливают с помощью исследования биопсийного материала, который должен быть получен до всех видов лечебных воздействий. Трепанобиопсия выполняется с использованием автоматической или полуавтоматической системы с диаметром иглы 14 - 18 G либо вакуум-ассистированной системой с диаметром иглы 8 - 12 G. Должно быть получено не менее трех столбиков ткани. Заключительный патоморфологический диагноз устанавливается в соответствии с действующими классификациями ВОЗ и TNM после изучения всех удаленных тканей. При назначении предоперационной системной терапии до начала лечения должно быть проведено полноценное клиническое стадирование; трепанбиопсию опухоли желательно выполнять, даже если на первом этапе планируется оперативное лечение.

- Рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием микропрепарата в случае невозможности выполнения трепанобиопсии опухоли для морфологического подтверждения диагноза [4, 19, 23 - 25].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется в случае начала лечения с неоадъювантной лекарственной терапии для правильного стадирования по системе TNM выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии (пункции) регионарных лимфатических узлов (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием микропрепарата для исключения (или подтверждения) их метастатического поражении при наличии клинических подозрений [4, 26].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется для уточнения степени распространения РМЖ выполнить биопсию очагов в органах и тканях под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастатический характер, в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [4, 27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнить биопсию и патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала метастатических очагов в органах и тканях с применением иммуногистохимических методов (определение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, исследование белка к рецепторам HER2/neu, индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67), определение амплификации гена HER2 методом флюоресцентной (FISH) или хромогенной (CISH) гибридизации in situ - при необходимости и определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом - при тройном негативном фенотипе РМЖ [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП (с или без контрастирования) (ПЭТ-КТ) для оценки степени распространения РМЖ в случаях, когда стандартные методы стадирующих обследований неоднозначны, особенно при местно-распространенном процессе, когда обнаружение метастазов принципиально меняет тактику лечения [28].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с в/в контрастированием для исключения метастатического поражения при подозрении на наличие метастазов в головном мозге [28].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы [29].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 3).