3.2.2.2. Лучевая терапия

- Рекомендуется проводить ЛТ после мастэктомии в случае наличия опухолевых клеток по краю резекции или на расстоянии менее 1 мм от края резекции для достижения оптимального локального контроля над болезнью [62].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: передняя грудная стенка +/- зоны лимфооттока на стороне поражения должны получить дозу 46 - 50 Гр за 23 - 25 фракций, лечение проводится 5 дней в неделю. При наличии показаний показано подведение "буста" (дополнительное локальное лучевое воздействие) на область послеоперационного рубца в дозе 2 Гр за фракцию до дозы 60 Гр за весь курс ЛТ (электронным или фотонным пучком) [43, 237, 238]. При отсутствии показаний к адъювантной полихимиотерапии послеоперационный курс дистанционной ЛТ рекомендовано начать в сроки 12 недель от даты операции при при условии полного заживления операционной раны.

- Рекомендуется проводить курс послеоперационной дистанционной ЛТ после выполнения органосохраняющих операций для достижения оптимального локального контроля над болезнью [63, 64, 67].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: вся оперированная молочная железа должна получить дозу 46 - 50 Гр за 23 - 25 фракций или 40 - 42,5 Гр за 15 - 16 фракций [43].

При отсутствии показаний к адъювантной полихимиотерапии (ПХТ) послеоперационный курс дистанционной ЛТ рекомендовано начать в сроки до 16 недель от даты операции при условии полного заживления операционной раны.

При назначении адъювантной ПХТ лучевую терапию рекомендовано начать по завершении всей запланированной полихимиотерапии после восстановления нормальных показателей крови (обычно через 3 - 4 недели) (вне зависимости от длительности курса ХТ).

Следует рассмотреть целесообразность лучевой терапии на зоны лимфооттока на стороне поражения у пациентов с непораженными лимфатическими узлами с центральной/медиальной локализацией опухоли или размером опухоли более 2 см при наличии факторов высокого риска развития рецидива (молодой возраст, сосудистая инвазия, трижды негативный подтип опухоли).

Не рекомендуется проводить ускоренную частичную ЛТ отдельно отобранным пациентам после органосохраняющих операций вне рамок крупных исследовательских протоколов.

- Рекомендуется для достижения оптимального локального контроля над болезнью подводить ("буст" на ложе удаленной опухоли молочной железы у пациенток с высоким риском локального рецидива (молодой возраст, в возрасте старше 50 лет с G3, при опухолевых клетках в краях резекции) [65, 239].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Комментарии: "буст" может быть проведен методом дистанционной ЛТ электронным или фотонным излучением дозой 10 - 16 Гр за 4 - 8 фракций, лечение 5 дней в неделю, интраоперационно на ускорителях электронов или фотонов, либо при помощи низкоэнергетического рентгеновского излучения разовой очаговой дозой (РОД) 5 - 12 Гр, либо методом внутритканевой ЛТ в дозе 15 Гр, особенно в случаях, когда первичная опухоль располагалась в молочной железе глубже 28 мм от кожи [65, 66]. Рекомендуется при назначении ГТ и/или анти-HER2 терапии ЛТ проводить одновременно с ГТ и/или анти-HER2 терапией [43, 67, 240, 241].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: у пациентов РМЖ старше 70 лет с T1N0M0 и положительном по рецепторам эстрогенов статусом опухоли при отсутствии других факторов риска возможно рассмотреть отказ от проведения лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы после органосохраняющей операции при условии проведения в дальнейшем длительной гормонотерапии [43, 218].