6.2 Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика агрессивных нефолликулярных B-клеточных лимфом

Морфологический субстрат диффузной B-клеточной крупноклеточной лимфомы (ДВКЛ) представлен центробластами, иммунобластами, клетками с многодольчатыми ядрами, клетками с полиморфными/анаплазированными ядрами в различных количественных соотношениях, что определяет морфологический вариант опухоли: центробластный, иммунобластный (> 90% опухолевых клеток с морфологией иммунобластов), анапластический.

Иммунофенотип опухоли характеризуется экспрессией пан-B-клеточных антигенов CD20, CD19, CD79a, PAX-5 (мономорфная интенсивная ядерная экспрессия), CD45 и отсутствием экспрессии CD3. CD30 (мембранная +/- dot-like реакция) может быть экспрессирован частью опухолевых клеток. CD5-позитивная ДВКЛ встречается примерно в 10% наблюдений. В этих случаях необходимо иммуногистохимическое исследование с антителами к Cyclin D1 для исключения полиморфноклеточного/бластоидного варианта лимфомы из клеток мантии. Вместе с тем до 20% ДВКЛ могут экспрессировать Cyclin D1 (часть опухолевых клеток, слабая по интенсивности ядерная реакция).

ДВКЛ, как правило, характеризуется высокой митотической и пролиферативной активностью. Индекс пролиферации (по Ki-67) колеблется в широком диапазоне от 40% до 90%, в отдельных наблюдениях превышает 90%.

Изучение профиля экспрессии генов позволяет идентифицировать молекулярные подтипы ДВКЛ, что может иметь прогностическое значение: благоприятным признается GCB (герминоклеточный) подтип, неблагоприятным - ABC подтип (из активированных B-клеток). С помощью иммуногистохимического алгоритма с использованием суррогатных маркеров CD10, BCL-6, MUM.1 (алгоритм Hans, 2004; рис. 6.2.1) или CD10, BCL-6, FOXP1 (алгоритм Visco-Young, 2012; рис. 6.2.2) могут быть выделены иммуногистохимические подгруппы ДВКЛ (GCB и non-GCB типы), коррелирующие с профилем экспрессии генов.

Рисунок 6.2.1

Диагностический алгоритм Hans, 2004

Рисунок 6.2.2

Диагностический алгоритм Visco-Young, 2012

Для выявления случаев ДВКЛ с неблагоприятным прогнозом, требующих интенсификации терапии, классификация ВОЗ рекомендует исследовать наличие/отсутствие коэкспрессии c-Myc (учитывается при окрашивании более 40% клеток) и BCL-2 (более 50% клеток).

В диагностический алгоритм целесообразно включить определение перестройки гена MYC - ДВКЛ с реаранжировкой MYC встречается в около 10% случаев.

Если ткань опухоли, имеющая структуру ДВКЛ, содержит очаги некроза, участки ангиоцентрического роста, крупные одно-, двуядерные клетки с крупными ядрышками, напоминающие клетки Ходжкина и Рид-Штернберга, признаки плазмоцитоидной дифференцировки, необходимо включить в спектр дифференциальной диагностики EBV-позитивную ДВКЛ. Рекомендуется использовать панель маркеров: CD20, CD30, EBV-LMP, однако диагностика этой лимфомы часто невозможна без выявления малых PHK вируса Эпштейна-Барр - EBER (методом гибридизации in situ). При EBV+ ДВКЛ практически все крупные опухолевые клетки (> 90%) мономорфно экспрессируют EBER (ISH).

В целом, в спектре ДВКЛ (по классификации ВОЗ 2017 г.) опухолевый пролиферат с морфологией центробластов и/или иммунобластов может соответствовать по крайней мере 13 нозологическим формам лимфом:

- ДВКЛ, неуточненная

- ДВКЛ, богатая T-клетками и/или гистиоцитами

- Первичная кожная ДВКЛ, leg type

- Первичная ДВКЛ ЦНС

- Фибрин-ассоциированная ДВКЛ

- ДВКЛ, ассоциированная с хроническим воспалением

- ДВКЛ, EBV+, неуточненная

- Плазмобластная лимфома

- B-клеточная крупноклеточная лимфома, ALK+

- Внутрисосудистая B-клеточная крупноклеточная лимфома

- Первичная медиастинальная (тимическая) B-клеточная крупноклеточная лимфома

- ДВКЛ, HHV+, неуточненная

- B-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с реаранжировками MYC и BCL-2 и/или BCL-6.

Нозологическая форма устанавливается с учетом клинико-анамнестических данных, локализации опухолевого поражения, на основе детального морфологического, расширенного ИГХ-исследования, с использованием в ряде случаев молекулярных тестов.

Лимфома Беркитта (ЛБ) представляет собой B-клеточную лимфому с диффузным ростом мономорфных клеток среднего размера с округлыми ядрами, высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, выраженными морфологическими признаками апоптоза. Типична картина "звездного неба" (макрофаги с фрагментами апоптозных телец в цитоплазме).

Опухоль имеет иммунофенотип CD20+, CD10+, CD38+, BCL-6+, BCL-2-, CD44-, TdT-, CD3-, EBER (ISH)-/+. Индекс пролиферативной активности опухолевых клеток (по Ki-67) приближается к 100%. В редких случаях часть опухолевых клеток слабо экспрессирует BCL-2 (цитоплазматическая реакция). Экспрессия MUM.1 (ядерная реакция) часто ассоциирована с наличием инфекции HIV и EBV.

Диагноз ЛБ требует обязательного проведения цитогенетического/FISH исследования для выявления транслокации c-myc/IgH, и исключения реаранжировок генов BCL-2, BCL-6.

Признаком, свидетельствующим о высокой вероятности реаранжировки гена c-MYC, является экспрессия белка c-MYC (клон Y69/EP121) в 100% опухолевых клеток с интенсивным ядерным окрашиванием.

B-клеточная лимфома высокой степени злокачественности встречается в виде

1. B-клеточной лимфомы высокой степени злокачественности с реаранжировками MYC, BCL-2 и/или BCL-6

2. B-клеточной лимфомы высокой степени злокачественности, неуточненной

B-клеточная лимфома высокой степени злокачественности в классификации ВОЗ 2017 г. заменила "B-клеточную лимфому, неклассифицируемую, занимающую промежуточное положение между диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфомой и лимфомой Беркитта".

В отличие от классификации ВОЗ 2008 г. из этой группы исключены фолликулярная лимфома с трансформацией в B-клеточную лимфому высокой степени злокачественности с реаранжировками MYC, BCL-2, а также лимфобластная лимфома, TdT+ с реаранжировками MYC, BCL-2.

Диагностика B-клеточной лимфомы высокой степени злокачественности с реаранжировками MYC, BCL-2 и/или BCL-6 невозможна без выявления указанных реаранжировок. Необходимо учитывать, что изолированная реаранжировка MYC является одним из диагностических признаков лимфомы Беркитта, а также может встречаться при других лимфомах: диффузной B-клеточной крупноклеточной лимфоме (5 - 10% наблюдений), плазмобластной лимфоме (примерно в 50%), B-лимфобластной лимфоме TdT+.

Субстрат этой опухоли может напоминать ЛБ, иметь черты ЛБ и ДВКЛ, может иметь бластоидный вид, напоминая бластоидный вариант лимфомы из клеток мантии или лимфобластную лимфому, а также соответствовать диффузной B-клеточной крупноклеточной лимфоме. Диагностические иммунофенотипические признаки отсутствуют.

Опухоли с морфологическими/иммунофенотипическими чертами лимфомы Беркитта и диффузной B-клеточной крупноклеточной лимфомы ("промежуточного типа") или с бластоидной морфологией, но без указанных реаранжировок классифицируются как B-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности, неуточненные (NOS).

Если опухоль имеет "промежуточную" морфологию, но полностью соответствует иммунофенотипу и генотипу лимфомы Беркитта, она диагностируется как лимфома Беркитта.