оборотная сторона формы N 025-4/у

48. Состоит под диспансерным наблюдением в: противотуберкулезном диспансере - 1, наркологическом диспансере - 2, психоневрологическом диспансере - 3, кожно-венерологическом диспансере - 4, онкологическом диспансере - 5, другой организации - 6

49. Вирусная нагрузка и число CD-4 клеток до начала лечения:

Дата

CD-4 (абс.)

Дата

CD-4 (%)

Дата

Вирусная нагрузка

Дата

Определение аллеля HLA*B5701

50. Беременность (на конец календарного года): срок беременности ____ недель - 1, аборт - 2, мертворождение - 3, роды живым - 4

51. Новорожденный: неокончательный тест на ВИЧ (дата) ________ 52. Тест на ВИЧ подтвержден (дата) ________

53. Химиопрофилактика: при беременности: да - 1, нет - 2, прервана - 3; в родах: да - 4, нет - 5, прервана - 6; новорожденному: да - 7, нет - 8, прервана - 9; лечение до беременности: да - 10, нет - 11, прервано - 12

54. Обследование на другие заболевания (состояния), являющиеся проявлениями болезни, вызванной ВИЧ, и вторичные заболевания

Заболевания (состояния)

Метод выявления

Результат

Дата установления диагноза

Дата назначения лечения

Дата назначения профилактики

Туберкулез

Вирусный гепатит B

Вирусный гепатит C

Сифилис

Пневмоцистоз

Токсоплазмоз

Криптококкоз

Цитомегаловирусная инфекция

Герпесвирусная инфекция

Кандидоз

Рак шейки матки

55. Антиретровирусная терапия: дата первичного назначения ____, дата текущей схемы ____, дата прекращения последней схемы _____

56. Группа: впервые выявленный - 1, после неэффективного курса - 2, после перерыва - 3, продолжение лечения - 4, лечение в стационарных условиях - 5, прочая - 6

57. Получал(а): антиретровирусную и противотуберкулезную терапию - 1, антиретровирусную терапию против ВИЧ и хронического гепатита B - 2, препараты для доконтактной профилактики - 3, антиретровирусную терапию с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку - 4, антиретровирусную и противовирусную терапию вирусного гепатита - 5, антиретровирусную терапию и противоопухолевые препараты - 6

58. Эффективность лечения:

Критерии эффективности лечения

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат

Вирусная нагрузка

Уровень CD4 клеток

Резистентность к препаратам

59. Прерывание курса: низкая приверженность - 1, непереносимость - 2, отказ от лечения - 3, смерть - 4, прочее - 5

60. Врач (И.О. Фамилия. подпись) _____________________________________