Приложение N 21

┌───────────────┐

│ 0482442 │

└───────────────┘

_________________________________________________________________

(наименование учреждения банка)

Составлен: 1.________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

2. Кассиром т.____________________________________

(фамилия, инициалы)

Настоящий акт составлен в том, что при проверке золота

───────

серебра

(платины), скуплен...... кассиром т._________________________

(фамилия, имя, отчество)

за "_____"___________________19____ г. установлено

┌──────────┬─────┬──────┬──────┬─────────────────┬───────────────┐

│Наименова-│ │Лигат.│Лигат.│ Разница в лигат.│ Сумма │

│ние ценно-│Проба│масса │масса │ массе │ │

│ стей │ │по ор │факти-├───────┬─────────┼─────────┬─────┤

│ │ │дерам │ческая│изли- │ недо- │ излиш- │недо-│

│ │ │ │ │ шек │ стача │ ка │стачи│

├──────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├──────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤

│ Итого │ Х │ │ │ │ │ │ │

└──────────┴─────┴──────┴──────┴───────┴─────────┴─────────┴─────┘

Заведующий кассой (подпись) (расшифровка

подписи)

Кассир (подпись) (расшифровка

подписи)

Руководитель (подпись) (расшифровка

учреждения банка подписи)

Главный бухгалтер (подпись) (расшифровка

подписи)