2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется проведение биопсии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала поджелудочной железы тем пациентам, кому планируется начало лечения с консервативного этапа [24; 25; 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения; назначение консервативного лечения требует обязательной верификации ввиду значительной вероятности ложноположительных заключений инструментальных методов исследования. В случае риска осложнений, связанных с биопсией при планировании патолого-анатомического исследование биопсийного (операционного) материала, следует выполнить тонкоигольную пункцию образования (чрескожную или эндоскопическую) и получить материал для цитологического анализа. Отрицательный результат биопсии при положительных данных лучевого исследования - повод для повторных процедур, пока не будет получен диагностически значимый материал.

- Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для оценки распространенности опухолевого процесса [25; 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы. ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли органов и структур билиопанкреатодуоденальной зоны.

- Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить динамическую мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) исследование с болюсным контрастным усилением органов брюшной полости, грудной клетки и малого таза с внутривенным контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса и дифференциальной диагностики заболевания [1; 5; 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: минимальный объем заключения КТ помимо описания размеров опухолевого образования, вовлечения близлежащих органов и структур (двенадцатиперстная кишка, холедох), наличия метастатически измененных лимфоузлов (с указанием их локализации) должен включать: 1) степень вовлечения верхней брыжеечной артерии (протяженность инфильтрации, степень вовлечения более или менее 180°), 2) степень вовлечения чревного ствола и/или его ветвей (протяженность инфильтрации, степень вовлечения более или менее 180°), вовлечение гастродуоденальной артерии, 3) степень вовлечения воротной вены и верхней брыжеечной вены (протяженность, наличие венозных коллатералей, степень проходимости в зоне инфильтрации, наличие и локализация опухолевого и/или кровяного тромба), 4) степень вовлечения селезеночной вены (протяженность, наличие венозных коллатералей, степень проходимости в зоне инфильтрации, наличие и локализация опухолевого и/или кровяного тромба). Также указывается степень расширения внепеченочных желчных протоков, главного панкреатического протока с указанием уровня блока.

- Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки для оценки распространенности опухолевого процесса при невозможности выполнения КТ [1; 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью, чем рентгенография, способна выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения. Минимально допустимый объем обследования предполагает выполнение рентгенографии органов грудной клетки.

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости (+/- малого таза) с контрастным усилением и получением изображений в артериальную, венозно-портальную и отсроченную фазы, а также диффузионно-взвешенных изображений в качестве альтернативы МСКТ при подозрении на наличие метастазов в печени, которые не удалось подтвердить/исключить другими методами или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) при наличии механической желтухи, требующей миниинвазивного дренирования желчных протоков [1; 94]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: хотя карциномы поджелудочной железы могут быть хорошо визуализированы при МРТ, нет доказательств того, что МРТ имеет диагностические преимущества по сравнению с МСКТ с точки зрения стадирования первичной опухоли [36; 40; 56; 102]. Но МРТ с большей чувствительностью и специфичностью способна визуализировать метастазы рака в печени, поэтому рекомендуется при подозрении на наличие метастазов в печени, когда их подтверждение изменит тактику лечения [29; 43]. МРХПГ позволяет судить о природе стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков, что сделает необязательным в дальнейшем выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ЭРХПГ.

- Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для оценки распространенности опухолевого процесса при невозможности выполнения КТ или МРТ [1; 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: УЗИ - наиболее простой метод визуализации образования в поджелудочной железе и оценки других органов на наличие метастазов. Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки инвазии сосудов, что важно при оценке резектабельности. УЗИ может являться альтернативой КТ в оценке эффективности лечения у пациентов, получающих паллиативную химиотерапию. Женщинам рекомендуется дополнить УЗИ исследованием малого таза в связи с риском метастазирования в придатки матки.

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эндосонографию при необходимости дополнительной оценки местной распространенности опухоли и для навигации при выполнении биопсии [1; 35; 67; 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: эндосонография является высокочувствительным методом оценки инвазии опухоли поджелудочной железы в прилежащие анатомические структуры, в том числе двенадцатиперстную кишку, желчные протоки и крупные сосуды [35]. Эндосонография может служить методом визуализации при выполнении биопсии новообразования [70]. Кроме того, нейролизис чревного сплетения может быть выполнен с использованием эндосонографии как метода визуального контроля [67].

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) при наличии механической желтухи, требующей выполнения стентирования общего желчного протока [1; 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: ввиду сложности и вероятности осложнений данный метод в настоящее время наиболее часто используется при выполнении стентирования общего желчного протока при механической желтухе. Методика предпочтительна в варианте ЭХПГ, а прямое контрастирование протоковой системы поджелудочной железы следует выполнять строго по показаниям и исключительно с применением неионных рентгеноконтрастных веществ, так как высокоосмолярные ионные контрастные вещества вызывают деструкцию покровного эпителия протоков и приводят к развитию спазма, нарушению оттока секрета и развитию острого панкреатита различной степени тяжести. ЭРХПГ позволяет осуществить забор материала для морфологического исследования.

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию/компьютерную томографию КТ (ПЭТ/КТ) при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования [25; 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: добавление ПЭТ/КТ к стандартным методам визуализации увеличивает чувствительность выявления отдаленных метастазов с 57% до 87%. В отдельных случаях при подозрении на наличие отдаленных метастазов, когда их подтверждение изменит тактику лечения, рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ.

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета [1; 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить лапароскопию при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине или при невозможности морфологической верификации диагноза другими методами [1; 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга [1; 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) с целью уточнения тактики лечения [25; 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)