3.3. Симптоматическая терапия

- Выполнение билиодигестивной операции пациентам с механической желтухой рекомендуется в качестве первого этапа для подготовки к радикальной операции при наличии осложнений холестаза, например, при активном холангите, уровне общего билирубина более 250 мкмоль/л, а также при невозможности срочного (5 - 7 дней) выполнения хирургического лечения [6; 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: пациенты с механической желтухой нуждаются в выполнении билиодигестивных вмешательств, если планируется начало лечения с консервативного этапа. Гипербилирубинемия существенно не повышает риск серьезных послеоперационных осложнений, а желчеразгрузочные операции значительно и часто необоснованно отдаляют радикальное хирургическое лечение. Рекомендуется выполнение миниинвазивного желчеотведения (антеградным (чрескожные чреспеченочные вмешательства) или ретроградным (эндоскопические вмешательства) доступом. Открытые билиодигестивные вмешательства показаны только в случае неэффективности либо невозможности проведения миниинвазивного желчеотведния, следует применить такие виды обходных анастомозов, которые могли бы быть использованы в ходе реконструкции при выполнении радикальной операции на втором этапе (например, формирование гепатикоэнтероанастомоза; использование "длинной" петли кишки; проведение петли тощей кишки впередибодочно и т.д.)

- Пациентам с механической желтухой рекомендуется выполнение билиодигестивных вмешательств, если планируется только консервативная терапия, для желчеотведения [83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: рекомендуется выполнение миниинвазивного желчеотведения (антеградным (чрескожные чреспеченочные вмешательства) или ретроградным (эндоскопические вмешательства) доступом. Выполнение открытых билиодигестивных вмешательств показано только в случае неэффективности либо невозможности проведения миниинвазивного желчеотведния.

- Пациентам с высокой тонкокишечной непроходимостью, вызванной сдавлением и/или инфильтрацией опухолью пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, рекомендуется неотложное разрешение данного осложнения в виде стентирования или формирования обходных анастомозов, если планируется начало лечения с консервативного этапа [33; 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Пациентам с выраженным болевым синдромом и невозможности выполнения радикальной операции рекомендуется назначение адекватных обезболивающих препаратов, выполнение блокады чревного сплетения или паллиативной лучевой терапии с целью уменьшения выраженности болей [1; 25; 65; 78; 98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: блокада чревного сплетения выполняется чрескожно или эндоскопически. В качестве альтернативы с обезболивающей целью может быть применена лучевая терапия: как стереотаксический курс (РОД 5 - 6 Гр, 5 раз в неделю, СОД 25 - 30 Гр, в зависимости от объема облучения окружающих критических органов, с учетом их толерантности), так и конформная лучевая терапия (РОД 3 - 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 30 - 28 Гр соответственно). Процедура верификации рассчитанного лечебного плана пациента должна предшествовать началу курса облучения при использовании методик лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) или ротационном облучении (RapidArc). Пациент также должен получать те анальгетические препараты, которые обеспечивают стойкое купирование болевого синдрома.

- При лечении асцита у пациентов рекомендуется выполнение лапароцентеза и применение диуретиков с целью контроля симптомов данного осложнения [91; 93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Диетотерапия

Не применяется.