1.5.2.1. Определение степени злокачественности

Данный параметр наиболее точно характеризирует тот или иной подтип сарком мягких тканей. Имеет определяющую прогноз болезни роль. Естественно, данный фактор играет важнейшую роль в определении объема лечения.

Степень злокачественности является также одним из 3-х факторов, определяющих стадию заболевания. Наиболее широко представлена классификация AJCC, в которой гистопатологическая градация опухоли (G) включена в рамки традиционной системы стадирования "TNM" (tumor-node-metastases). Степени распространения первичной опухоли T1 (< 5 см) и T2 ( 5 см) градуированы на "a" и "b" в зависимости от расположения новообразования относительно мышечной фасции ("a" - опухоль располагается поверхностно, над фасцией; "b" - опухоль располагается глубоко под фасцией или вовлекает ее). Учтено состояние регионарных лимфатических узлов (N0 - интактные узлы, N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы). Выделены 4 степени дифференцировки опухоли: G1 - высокодифференцированные, G2 - умеренно дифференцированные, G3 и G4 - низко- или недифференцированные саркомы. Однако в ряде научных исследований авторы рассматривают три - G1, G2, G3 (G3 + G4) а нередко и две G HI (G3 + G4) и G low (G1 + G2) гистопатологические градации, обозначая их как низко- и высокозлокачественные опухоли.

Единых морфологических критериев оценки степени злокачественности сарком мягких тканей в настоящее время нет. Наиболее распространены две системы гистопатологической градации опухолей:

1. NCI (Национальный Институт Рака США);

2. FNCLCC (Federation Nationale des Center de Lutte Contre le Cancer Sarcoma Group) или, как ее еще обозначают в англоязычной литературе, FFCC (French Federation of Cancer Centeres - Французская федерация онкологических центров). [30]

Первая учитывает гистологический тип опухоли, ее локализацию и количество некрозов; в определенных ситуациях во внимание принимается клеточность опухоли, ядерный плеоморфизм и митотический индекс. Вторая, в свою очередь, основана на расчете трех основных параметров сарком: дифференцировки опухоли, ее митотической активности и количества некрозов. Ретроспективное сравнение этих двух систем показало, что система FNCLCC позволяет более точно предсказать развитие отдаленных метастазов и смерть пациентов от проявлений заболевания. Степень злокачественности сарком мягких тканей по этому методу определяется по сумме следующих трех показателей:

1) дифференцировка опухоли:

1 балл - саркомы близкие по строению к нормальной ткани, например, высокодифференцированная липосаркома;

2 балла - саркомы, у которых возможно определение гистологического типа, например, бифазная синовиальная саркома;

3 балла - эмбриональные саркомы, недифференцированные саркомы и саркомы неопределенного типа;

2) количество митозов:

1 балл - 0 - 9 в 10 полях (поле 0,1734 мм²);

2 балла - 10 - 19 в 10 полях;

3 балла - более 20 в 10 полях;

3) количество некротизированных опухолевых клеток:

0 баллов - нет некрозов;

2 балла - некроз менее 50% опухолевых клеток

3 балла - некроз более 50% опухолевых клеток

Общая сумма всех трех показателей, составляющая 2 - 3 балла, соответствует G1, 4 - 5 баллов - G2, 6 - 8 баллов - G3.

Частота митозов, морфологическая характеристика клеточного ядра, клеточность, клеточная анаплазия или полиморфизм и наличие некрозов являются наиболее важными факторами для выставления степени злокачественности. Установление степени злокачественности является субъективной процедурой, поэтому некоторые патоморфологи предпочитают классифицировать саркомы на 2 типа: high grade или low grade. Крайне важную роль в дифференциальной диагностике СМТ играет иммуногистохимический метод, который должен выполняться во всех случаях, когда заподозрена мезенхимальная опухоль.