3.2.1.3 Интраоперационная лучевая терапия

- Рекомендуется при локализации опухоли в сложных анатомических зонах (суставы, нервные сплетения) и при необходимости таргетной радиотерапии определенных зон в ране использовать предоперационную лучевую терапию. [207, 223, 224, 225]

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: использование интраоперационной внутритканевой лучевой терапии возможно в клиниках, укомплектованных необходимым оборудованием, и при наличии специально обученного персонала. Предоперационная лучевая терапия является методом выбора радиотерапии при локализации опухоли в сложных анатомических зонах (суставы, нервные сплетения) и при необходимости таргетной радиотерапии определенных зон в ране [49].

- При отсутствии возможности использования предоперационной IMRT + IORT рекомендуется предоперационная дистанционная лучевая терапия со стандартным фракционированием пациентам с высокозлокачественными саркомами с целью уменьшения объема операции (органосохранной) с последующим продолжением в виде послеоперационной терапии. [48, 207]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам с местно-распространенными СМТ применение лучевой терапии в пред- и послеоперационном периодах в целях повышения эффективности лечения. [4, 18, 47, 48, 49, 172]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Целями выполнения предоперационного облучение могут (в зависимости от клинической ситуации) являться:

1) снижение злокачественного потенциала опухоли за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после потенциально летальных повреждений;

2) тотальное повреждение субклинических очагов опухоли;

3) уменьшение объема, отграничение, купирование воспаления и отека вокруг опухоли;

4) снижение биологической активности опухоли, уменьшение риска развития локальных рецидивов, имплантационных и отдаленных метастазов;

5) создание более благоприятных условий для оперативного вмешательства: уменьшение общего объема опухоли, что позволяет в ряде случаев перевести ее из неоперабельного состояния в операбельное, а также выполнить органосохраняющую операцию;

6) уменьшение перифокального отека;

7) формирование вокруг опухоли "ложной капсулы";

8) более четкое отграничение опухоли от окружающих здоровых тканей. [4, 18]

Послеоперационная лучевая терапия может быть рекомендована для разрушения гипотетических диссеминированных в ране опухолевых клеток, для предупреждения развития рецидивов и метастазов, а при нерадикальных операциях для воздействия на оставленную опухолевую ткань.

Низкозлокачественные саркомы мягких тканей в ранних стадиях:

Послеоперационная дистанционная, более предпочтительно 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия на ложе удаленной опухоли. Отступ от краев 2 - 3, см РОД = 1,8 - 2 Гр, СОД = 50 Гр. При положительном крае удаленной опухоли СОД = 65 - 70 Гр.

Высокозлокачественные операбельные саркомы мягких тканей в ранних стадиях:

Послеоперационная дистанционная, предпочтительно конформная и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия на ложе удаленной опухоли. Отступ от краев опухоли 5 см, РОД = 1,8 - 2 Гр, СОД = 50 Гр. Далее локально (буст) на ложе опухоли до 10 - 26 Гр в зависимости от статуса края резекции (отрицательный - 10 - 16 Гр, 16 - 18 Гр - минимальная остаточная опухоль, 20 - 26 Гр - положительный) [172].

Использование интраоперационной лучевой терапии позволяет максимально эффективно подвести необходимую дозу радиотерапии на отдельные зоны операционной раны. Методика применима у ранее облученных пациентов, позволяет сократить длительность послеоперационной радиотерапии, снизить частоту местных реакций и осложнений. Возможна в клиниках при наличии оборудования и персонала.

- Рекомендуется для высокозлокачественных местно-распространенных и/или метастатических сарком использование протонной терапии для повышения эффективности лечения за счет подведения более высоких доз излучения к опухоли и снижения токсичности и риска развития вторичных радиоиндуцированных опухолей [181].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Опубликованные данные об эффективности протонной терапии в лечении сарком мягких тканей основаны на малочисленных наблюдениях (серии 8 пациентов). Лечение может быть рекомендовано решением консилиума, при наличии технических возможностей для проведения терапии.

- Рекомендуется для высокозлокачественных условно операбельных или неоперабельных сарком мягких тканей предоперационная терморадио- или терморадиохимиотерапия. [4, 228, 229].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Схема проводимого лечения: Химиотерапия + локальная гипертермия + дистанционная лучевая терапия. Локальная гипертермия в режимах СВЧ-, УВЧ- и ВЧ-радиоволн проводится 2 раза в неделю в течение 60 мин в температурном режиме + 41 - 45 °C перед сеансом лучевой терапии. Предпочтительнее дистанционная конформная и IMRT лучевая терапия, которая проводится 5 раз в неделю РОД = 2 Гр до СОД = 50 Гр [227]. После 4-недельного перерыва и положительного эффекта - радикальное оперативное лечение. При полной резорбции опухоли, отказе пациента от операции или невозможности ее проведения продолжается терморадио- или терморадиохимиотерапия в том же режиме до СОД = 65 - 70 Гр при облучении 5 раз в неделю. Интервал между этапами лечения не должен превышать 4 недели.

При отсутствии эффекта, невозможности органосберегающего хирургического лечения, отказе пациента от операции (калечащая операция, сопутствующая патология и др.) лечение проводится по схеме 2 этапов терморадио- или терморадиохимиотерапии.

При невозможности проведения локальной гипертермии и/или конформной или IMRT лучевой терапии выполняется конвенциональная 2D ЛТ в тех же режимах.

Существуют разные вариации и комбинации современных методов радиотерапии. Топометрические и дозиметрические параметры могут отличаться в зависимости от клинической картины (зона поражения, анатомическая локализация, проведенная ранее лучевая терапия, необходимость защиты жизненно важных структур и т.д.). Сложность методики не позволяет более подробное ее изложение в данной клинической рекомендации. Для подбора доз, зон и фракционирования радиотерапии используется клинические руководства и методические рекомендации по проведению лучевой терапии.