Приложение N 4. Форма заявки на поставку Товара

Приложение N 4

к Контракту

от "__" ____ 20__ г. N ___

ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПОСТАВКУ ТОВАРА

Заявка на поставку Товара N __

к Контракту от "__" _____ 20__ г. N ____

г. ________

от _________

N п/п

Наименование Товара

Единицы измерения

Количество в единицах измерения

Цена за единицу измерения, руб. (включая НДС) (если облагается НДС)

Стоимость, руб. (включая НДС) (если облагается НДС)

1

2

3

4

5

6

1.

2.

3.

Адрес поставки Товара: ________

Подпись:

От Заказчика:

М.П. (при наличии)

От Заказчика:

От Поставщика:

М.П. (при наличии)

М.П. (при наличии)