Раздел 10. Форма N 2

┌─┬─┐

Раздел │1│0│

├─┼─┤

Страница │ │ │

├─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┐

Форма по КНД │1│1│5│1│0│0│3│

┌──────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┐

│ИНН \ КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │\│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│Фамилия, имя, отчество│

│физического лица │

├──────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────

│ИНН физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───┬────────────────┬──────┬────┬─────┬──────────────────────────┬───────┬──────────────────────────┬──────┬──────────────────────────┐

│ N │Виды подакцизных│ Код │Код │Код │ Налоговая база │Факти- │ Налоговая база │Ставка│ Сумма акциза (руб.) │

│п/п│ товаров │строки│вида│наи- ├────────┬────────┬────────┤ческое ├────────┬────────┬────────┤акциза├────────┬────────┬────────┤

│ │ │ │то- │мено-│с 1 по │с 16 по │с 1 по │содер- │с 1 по │с 16 по │с 1 по │ │с 1 по │с 16 по │с 1 по │

│ │ │ │ва- │вания│15 чис- │послед- │послед- │жание │15 чис- │послед- │послед- │ │15 чис- │послед- │послед- │

│ │ │ │ров │това-│ло вклю-│нее чис-│нее чис-│спирта,│ло вклю-│нее чис-│нее чис-│ │ло вклю-│нее чис-│нее чис-│

│ │ │ │ │ра │чительно│ло от- │ло от- │% │чительно│ло от- │ло от- │ │чительно│ло от- │ло от- │

│ │ │ │ │<*> │отчетно-│четного │четного │ │отчетно-│четного │четного │ │отчетно-│четного │четного │

│ │ │ │ │ │го нало-│налого- │налого- │ │го нало-│налого- │налого- │ │го нало-│налого- │налого- │

│ │ │ │ │ │гового │вого пе-│вого пе-│ │гового │вого пе-│вого пе-│ │гового │вого пе-│вого пе-│

│ │ │ │ │ │периода │риода │риода │ │периода │риода │риода │ │периода │риода │риода │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │(6 х 9 :│(7 х 9 :│(8 х 9 :│ │(6 х 13 │(7 х 13 │(8 х 13 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 100%) │ 100%) │ 100%) │ │или 10 х│или 11 х│или 12 х│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 13) │ 13) │ 13) │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │Алкогольная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │продукция с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │объемной долей│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │этилового спирта│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │свыше 25% (за│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │исключением вин)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(стр. 010 =│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │сумме стр. 020) │ 010 │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │в т.ч.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │товаров: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│1. │ │ 020 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│2. │ │ 020 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│...│ │ 020 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

└───┴────────────────┴──────┴────┴─────┴────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴──────┴────────┴────────┴────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ___________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐

Раздел │1│0│

├─┼─┤

Страница │ │ │

├─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма по КНД │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌──────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ИНН \ КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │\│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│Фамилия, имя, отчество│

│физического лица │

├──────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────

│ИНН физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───┬────────────────┬──────┬────┬─────┬────────┬────────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬──────┬────────┬────────┬────────┐

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │Алкогольная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │продукция с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │объемной долей│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │этилового спирта│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │от 9 до 25%│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │включительно (за│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │исключением вин)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(стр. 030 =│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │сумме стр. 040) │ 030 │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │в т.ч.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │товаров: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│1. │ │ 040 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│2. │ │ 040 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│...│ │ 040 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │Алкогольная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │продукция с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │объемной долей│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │этилового спирта│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │до 9%│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │включительно (за│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │исключением вин)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(стр. 050 =│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │сумме стр. 060) │ 050 │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │в т.ч.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │товаров: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│1. │ │ 060 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│2. │ │ 060 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│...│ │ 060 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

└───┴────────────────┴──────┴────┴─────┴────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴──────┴────────┴────────┴────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ___________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐

Раздел │1│0│

├─┼─┤

Страница │ │ │

├─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма по КНД │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌──────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ИНН \ КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │\│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│Фамилия, имя, отчество│

│физического лица │

├──────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────

│ИНН физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───┬────────────────┬──────┬────┬─────┬────────┬────────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬──────┬────────┬────────┬────────┐

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │Вина (за│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │исключением │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │натуральных): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │виноградные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │специальные, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │оригинальные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(крепленые), │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │плодовые │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(крепленые), │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │вермуты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(стр. 070 =│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │сумме стр. 080) │ 070 │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │в т.ч.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │товаров: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│1. │ │ 080 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│2. │ │ 080 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│...│ │ 080 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │Вина шампанские│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │и вина игристые│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(стр. 090 =│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │сумме стр. 100) │ 090 │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │в т.ч.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │товаров: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│1. │ │ 100 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│2. │ │ 100 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│...│ │ 100 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

└───┴────────────────┴──────┴────┴─────┴────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴──────┴────────┴────────┴────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ___________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐

Раздел │1│0│

├─┼─┤

Страница │ │ │

├─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма по КНД │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌──────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ИНН \ КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │\│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│Фамилия, имя, отчество│

│физического лица │

├──────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────

│ИНН физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───┬────────────────┬──────┬────┬─────┬────────┬────────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬──────┬────────┬────────┬────────┐

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │Вина натуральные│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(за исключением│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │шампанских, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │игристых) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(стр. 110 =│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │сумме стр. 120) │ 110 │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │в т.ч.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │товаров: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│1. │ │ 120 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│2. │ │ 120 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│...│ │ 120 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ Х │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │Сумма акциза,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │подлежащая │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │возврату в связи│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │с возвратом│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │алкогольной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │продукции │ 130 │ │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │Всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(стр. 140 = стр.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │010 + стр. 030 +│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │стр. 050 + стр.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │070 + стр. 090 +│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │стр. 110 - стр.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │130) │ 140 │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ <*> │ <*> │ │

└───┴────────────────┴──────┴────┴─────┴────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴──────┴────────┴────────┴────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ___________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐

Раздел │1│0│

├─┼─┤

Страница │ │ │

├─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма по КНД │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌──────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ИНН \ КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │\│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│Фамилия, имя, отчество│

│физического лица │

├──────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────

│ИНН физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───┬────────────────┬──────┬────┬─────┬────────┬────────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬──────┬────────┬────────┐

│ │Фактически │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │уплачено в виде│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │авансового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │платежа при│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │приобретении │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │специальных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │региональных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │марок │ 150 │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ │ │ │

└───┴────────────────┴──────┴────┴─────┴────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴──────┴────────┴────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ___________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Отметки и замечания должностного лица налогового органа │

│ │

│В результате камеральной налоговой проверки внесены следующие│

│исправления: │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│по суммам акциза, начисленным с 1-го по 15 число включительно│

│отчетного месяца │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│по суммам акциза, начисленным с 16-го по последнее число│

│включительно отчетного месяца │

│____________________________________ │

│Дата проведения камеральной ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│налоговой проверки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Должностное лицо ┌────────────────────────────────────────────┐│

│налогового органа │ ф.и.о. ││

│ └────────────────────────────────────────────┘│

│ │

│подпись │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘