3.1 Терапия впервые выявленного ОМЛ

- Рекомендуется всем пациентам с впервые выявленным ОМЛ при наличии возможности участия в клинических исследованиях [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в настоящее время единого стандарта терапии ОМЛ у детей не разработано.

- Рекомендуется всем пациентам с впервые выявленным ОМЛ, которые не могут быть включены в клинические исследования, проведение курса индукции с последующей консолидацией и, для пациентов высокой группы риска, трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) (см. приложение А3.2) [1, 2, 38 - 40]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: начало терапии - это курс индукции ремиссии, состоящей из базовых препаратов, эффективных в отношении ОМЛ (цитарабин**, антрациклины и этопозид**). После достижения ремиссии и восстановления гемопоэза следует короткая (не более 3 курсов) консолидирующая терапия, основанная на высоких дозах цитарабина** (2 - 3 г/м²/сутки).

При наличии HLA-совместимого родственного донора все пациенты высокой группы должны быть трансплантированы в первой ремиссии после трех блоков консолидирующей терапии. Пациенты, относящиеся к группе высокого риска, должны получить трансплантацию от HLA-совместимого родственного или неродственного донора, или от альтернативного донора (гаплоидентичного).

Трансплантация проводится только в специализированных центрах, куда информация о пациентах должна направляться заблаговременно. Заявку на проведение ТГСК в трансплантационный центр следует подавать сразу же после констатации у пациента высокого риска или наличия HLA-идентичного родственного донора.

Проведение длительной поддерживающей терапии в настоящее время не рекомендовано [38].

- Всем пациентам, получающим терапию по ОМЛ, рекомендуется выполнение спинномозговой пункции и интратекальная терапия (введение лекарственных препаратов в спинномозговой канал) (см. приложение А3.2) [1, 2, 38 - 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при инициальном лейкоцитозе 100 x 10⁹/л и более люмбальная пункция проводится не в первый день индукции, а только после редукции лейкоцитов до уровня 50 x 10⁹/л - во избежание получения ложного диагноза нейролейкоза из-за контаминации ликвора бластами периферической крови и из-за риска кровотечения в спинномозговой канал вследствие коагулопатии [1].

Интратекальная терапия. Состоит из интратекальных введений цитарабина в возрастной дозировке (см. табл. 2).

Таб. 2. Дозы цитарабина** для интратекального введения в зависимости от возраста [41].

Профилактическая терапия (без инициального поражения ЦНС): интратекальные введения цитарабина**: 5 введений перед началом каждого блока терапии и после окончания последнего блока и восстановления гемопоэза еще 2 введения с интервалом в 1 месяц.

Терапия при инициальном поражении ЦНС: интратекальные введения цитарабина** проводятся 1 раз в неделю до тех пор, пока ликвор не будет санирован, но не менее 3 раз. Затем введения цитарабина** в спинномозговой канал продолжаются по такой же схеме, как в профилактическом лечении, то есть перед началом каждого блока химиотерапии и после окончания последнего блока и восстановления гемопоэза еще 2 введения с интервалом в 1 месяц.

- Пациентам старше 3 лет с ОМЛ с с inv(16) без первичного поражения ЦНС рекомендуется профилактическое краниальное облучение СОД 12 Гр [42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: профилактическое краниальное облучение проводится как минимум через 4 недели после окончания последнего блока при восстановлении гемопоэза. Два последних введения цитарабина** должны быть проведены во время облучения с интервалом 2 недели.

- Всем пациентам с ОМЛ старше 3 лет с первичным поражением ЦНС, которые не достигли санации ликвора после 3 интратекальных введений цитарабина**, рекомендуется выполнение краниальной лучевой терапии СОД 18 Гр [38, 43 - 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: краниальное облучение проводится при помощи гамма-ножа или линейного ускорителя. При этом в поле облучения должен попасть весь нейрокраниум, включая верхнюю часть шейного отдела позвоночника до C2 включительно, ретробульбарное пространство и все основание черепа, особое внимание следует уделить средней мозговой ямке, часто оказывающейся лежащей глубже общего уровня; попадание в область облучения челюстных суставов не должно влиять на конфигурацию поля. Ежедневная разовая доза составляет 1,5 Гр, таким образом в течение недели пациент получает 7,5 Гр. Общая продолжительность облучения составляет от 2 до 3 недель. Спинальное облучение не производится никому. Пациентам, которым планируется ТГСК, облучение и 2 последних интратекальных введения цитарабина** проводятся после трансплантации.

- Всем пациентам с ОМЛ после завершения интенсивной части терапии по протоколу BFM (см. приложение А3.2) рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении поддерживающей терапии с учетом возможных пользы и риска для пациента [1, 2, 33, 46, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: этап поддерживающей терапии начинается после восстановления гемопоэза после последнего курса химиотерапии. Меркаптопурин** назначается в стартовой дозе 50 мг/м² внутрь ежедневно, цитарабин** в дозе 25 мг/м² 2 раза в день подкожно x 4 дня каждого месяца. Длительность поддерживающей терапии - 12 месяцев [38, 47].

Ценность поддерживающей терапии после высокоинтенсивной "блоковой" терапии, согласно данным проведенных исследований, сомнительна. Более того, есть данные о негативном влиянии поддерживающей терапии на общую выживаемость [33, 48].