3.3 Сопутствующая и сопроводительная терапия

- Всем пациентам, получающим терапию по поводу ОМЛ, рекомендуется проведение сопутствующей и сопроводительной терапии в соответствии с профильными рекомендациями [1, 53 - 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

1. Рекомендуется изоляция детей в ламинарные боксы или палаты с принудительной вентиляцией под повышенным давлением с установкой переносных HEPA-фильтров.

2. Инфузионная терапия:

a. На первой фазе индукции инфузия проводится без калия хлорида. Декстроза 5% 3000 мл/м²/сутки + натрия хлорид 10% 30 мл/м² сутки + натрия гидрокарбонат 7,5% 40 - 60 мл/м²/сутки. В это время необходимо внимательно следить за балансом диуреза, при задержке мочи более 200 мл/м² в течение 6 часов показано введение фуросемида в разовой дозе 0,5 - 1 мг/кг.

b. Инфузионная терапия на второй фазе индукции и всех последующих курсах полихимиотерапии: декстроза 5% 2000 мл/м²/сутки + натрия хлорид 10% 1 мл/кг/сутки + калия хлорид 7,5% - 1 - 2 мл/кг/сутки (или по результатам уровня K+ в сыворотке).

3. Колониестимулирующие факторы. Плановое назначение колониестимулирующих факторов не рекомендуется. Применение должно ограничиваться витальными показаниями, то есть при сепсисе у пациентов, находящихся в состоянии аплазии кроветворения, и неконтролируемой адекватной антимикробной терапией бактериальной и/или грибковой инфекции.

4. Антибактериальная терапия. При возникновении признаков инфекции (очаговые поражения или лихорадка неясной этиологии) назначается эмпирическая антибактериальная терапия, то есть до получения результатов бактериологического исследования. Лихорадкой считается один эпизод аксиллярной температуры ³38,0 °C или 3 эпизода субфебрильной лихорадки (37,5 - 38,0 °C) в течение суток или один эпизод температуры 37,5 - 37,9 °C в течение часа и более. При субфебрилитете - жаропонижающие не применять!

5. Профилактика пневмоцистной пневмонии. Хотя пневмоцистная пневмония является редким осложнением терапии ОМЛ, рекомендуется прием #ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол + Триметоприм] 3 дня подряд в неделю в дозе 5 мг/кг/с по триметоприму, только пациентам, получившим флударабин** [57].

- Не рекомендуется всем пациентам, учитывая высокую вероятность формирования резистентной микрофлоры, а также высокую частоту инфекций, вызванных энтеробактериями с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), проведение первичной профилактики бактериальных инфекций при ОМЛ антибиотическими препаратами (селективная деконтаминация кишечника) [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам в ходе проведения интенсивной индукционной ХТ выполнение профилактики инвазивных микозов позаконазолом в медицинских организациях, где частота возникновения инвазивного аспергиллеза (ИА) превышает 10% [21, 22, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется пациентам, у которых на предшествующих курсах диагностировался ИА, проводить вторичную противогрибковую профилактику с использованием того лекарственного препарата, при назначении которого было достигнуто излечение от ИА [21, 22, 60 - 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется в качестве антибиотиков первого этапа при фебрильной нейтропении использовать цефоперазон + сульбактам**, пиперациллин + тазобактам, цефепим**, цефтазидим** [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: модификацию антимикробной терапии проводят в соответствии с данными проведенного обследования (КТ, микробиологические исследования и т.д.). Назначение карбапенемов в качестве антибиотиков первого этапа при фебрильной нейтропении обосновано у пациентов с септическим шоком, а также в клиниках, где в этиологии инфекций преобладают энтеробактерии с продукцией БЛРС.

- Рекомендуется при наличии гуморального иммунодефицита и тяжелых инфекционных осложнений (сепсис), в том числе вирусных (цитомегаловирусная) инфекций трансфузии препаратов внутривенного иммуноглобулина человека нормального в дозировках в соответствии с инструкцией к медицинскому применению лекарственного препарата [63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с ОМЛ при снижении уровня тромбоцитов ниже 10 x 10⁹/л либо при более высоких показателях тромбоцитов при наличии геморрагического синдрома или инфекции трансфузия тромбоконцентрата [53, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: любое проявление геморрагического синдрома (петехиальные высыпания, особенно на слизистой полости рта, на лице и передней поверхности грудной клетки, любые кровотечения) и/или повышение температуры тела выше 37,5 °C даже в отсутствие явного очага инфекции, требует выполнения трансфузии тромбоконцентратов даже при количестве тромбоцитов в периферической крови более 20 x 10⁹/л. Аналогичные показания для трансфузии тромбоконцентратов при подготовке пациента перед выполнением инвазивных процедур.

Для проведения первой фазы индукции и для выполнения инвазивных манипуляций (люмбальной пункции, катетеризации центральной вены) уровень тромбоцитов должен быть не менее 30 x 10⁹/л. В период аплазии кроветворения после любого курса полихимиотерапии, если нет кровотечений и/или инфекций с фебрильной лихорадкой - тромбоциты должны поддерживаться на уровне не менее 15 x 10⁹/л. При присоединении инфекций с фебрильной лихорадкой и при применении Амфотерицина B тромбоциты должны поддерживаться на уровне не менее 20 x 10⁹/л.

Выраженная кровоточивость со слизистых, кровотечение в ЖКТ, легочное кровотечение, кровоизлияние в мозг - показания к трансфузии тромбоцитов при любых показателях тромбоцитов.

Пациенты, получавшие кладрибин, должны переливаться облученными препаратами крови.

- Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с ОМЛ при снижении гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите менее 0,3 или развитии клинических симптомов анемического синдрома (сонливость, тахикардия, одышка) трансфузия эритроцитарной массы [53, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пациенты, получавшие кладрибин, должны переливаться облученными препаратами крови.

- Рекомендуется при наличии нарушений плазменного гемостаза (гипо- и гиперкоагуляция) выполнение трансфузии компонентов крови [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: показания и объем трансфузионной поддержки определяется показателями коагулограммы и клинической ситуацией.

Пациенты, получавшие кладрибин, должны переливаться облученными препаратами крови.

Трансфузии свежезамороженной плазмы проводятся только при серьезных изменениях в коагулограмме: фибриноген менее 1 г/л, протромбиновый индекс менее 50%, АЧТВ более 55 секунд.

- Рекомендуется при возникновении острого или хронического болевого синдрома уточнение этиологии боли; при выявлении очага воспаления - проведение необходимых мероприятий по лечению очага воспаления согласно соответствующим клиническим рекомендациям (включая, при необходимости, хирургическое лечение); при исключении инфекционно-воспалительной природы болевого синдрома рекомендуется проведение обезболивающей терапии согласно существующим протоколам обезболивания (см. соответствующие клинические рекомендации по хронической боли, клинические рекомендации по анестезиологии), в том числе по показаниям - с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов, с учетом возможных противопоказаний, связанных с цитопенией, иными клиническими ситуациями [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)