Приказ Росгвардии от 25.03.2020 N 77 (ред. от 22.11.2021) "Об утверждении Порядка выплат единовременных пособий, ежемесячной денежной компенсации и суммы возмещения вреда, причиненного имуществу, принадлежащему лицу, проходящему службу в войсках...

Приложение N 5. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к Порядку выплат единовременных пособий,

ежемесячной денежной компенсации и суммы

возмещения вреда, причиненного имуществу,

принадлежащему лицу, проходящему службу

в войсках национальной гвардии Российской

Федерации и имеющему специальное звание

полиции, или его близким родственникам,

установленных частями 3, 5, 6 и 8

статьи 43 Федерального закона

от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ

"О полиции", утвержденному приказом

Федеральной службы войск национальной

гвардии Российской Федерации

от 25.03.2020 N 77

Рекомендуемый образец

Начальнику (руководителю)

______________________________________

(органа, подразделения (организации)

от __________________________________,

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

проживающего по адресу: ______________

контактный телефон __________________,

паспорт ______________________________

(серия и номер паспорта,

______________________________________

когда и кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о возмещении мне, _______________________

(указываются фамилия,

___________________________________________________________________________

имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, родственное отношение к

__________________________________________________________________________,

сотруднику, должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) сотрудника)

в соответствии с частью 8 статьи 43 Федерального закона от 7 февраля 2011

г. N 3-ФЗ "О полиции" вреда, причиненного принадлежащему мне имуществу, в

связи с выполнением им служебных обязанностей

___________________________________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства

___________________________________________________________________________

причинения вреда имуществу)

Выплату прошу предоставить _______________ способом через _____________

(наличным/безналичным) (наименование

___________________________________________________________________________

кредитной организации, отделения (филиала) кредитной организации, реквизиты

банковского счета заявителя)

К рапорту прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

"__" __________ ____ г. ______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Приложение N 4. Рапорт (Рекомендуемый образец) Приложение N 6. Журнал учета материалов на предоставление выплат, предусмотренных частями 3, 5, 6 и 8 статьи 43 Федерального закона от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции", и принятых по ним решений (Рекомендуемый образец)