Приложение N 3. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Порядку выплат единовременных пособий,

ежемесячной денежной компенсации и суммы

возмещения вреда, причиненного имуществу,

принадлежащему лицу, проходящему службу

в войсках национальной гвардии Российской

Федерации и имеющему специальное звание

полиции, или его близким родственникам,

установленных частями 3, 5, 6 и 8

статьи 43 Федерального закона

от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ

"О полиции", утвержденному приказом

Федеральной службы войск национальной

гвардии Российской Федерации

от 25.03.2020 N 77

Рекомендуемый образец

Начальнику (руководителю)

_____________________________________

(органа, подразделения (организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ____________________________

(фамилия, имя, отчество

______________________________, уволенному со службы в войсках национальной

(последнее - при наличии)

гвардии Российской Федерации в связи с установлением инвалидности _________

группы вследствие военной травмы, полученной в связи с выполнением

служебных обязанностей и исключившей возможность дальнейшего прохождения

службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, ежемесячной

денежной компенсации, предусмотренной частью 6 статьи 43 Федерального

закона от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции".

Выплату прошу предоставить _______________ способом через _____________

(наличным/безналичным) (наименование

___________________________________________________________________________

кредитной организации, отделения (филиала) кредитной организации, реквизиты

банковского счета заявителя)

К рапорту прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

"__" __________ ____ г. ______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)