Приложение N 1. Форма декларации о состоянии здоровья (Примерная форма декларации о состоянии здоровья)

Приложение N 1

Примерная форма декларации

о состоянии здоровья

ФОРМА ДЕКЛАРАЦИИ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

ФИО

Название судна

1.

Есть ли у вас какие-либо из следующих симптомов (похожих на грипп)?

Повышенная температура

Да

Нет

Кашель

Да

Нет

Одышка

Да

Нет

Боли в горле

Да

Нет

Заложенность носа

Да

Нет

Выделения из носа

Да

Нет

Боли в мышцах и суставах

Да

Нет

Боль в груди

Да

Нет

Диарея

Да

Нет

Утомляемость

Да

Нет

Иные симптомы (перечислите):

2.

Перечислите страны, в которых вы были за последние 14 дней

С

По

1.

2.

3.

4.

5.

3.

Вы были в тесном контакте с любым человеком, страдающим от COVID-19 за последние 14 дней?

Да

Нет

4.

Были ли вы когда-либо приняты или посещали больницу в прошедший месяц?

Да

Нет

Если да, укажите причины:

5.

Заявление: настоящим подтверждаю, что предоставленная

---------

мной информация является достоверной и правильной

Дата:

/

/

подпись

И.О. Фамилия