Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 24.03.2020 N 220н "Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок" (Зарегистрировано в...

Заявка на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок (Форма)

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24 марта 2020 г. N 220н

Форма

Заявка

на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок

На период с

по

20__ года

(месяц)

(месяц)

Наименование лица, представившего заявку:

(федеральное учреждение, оказывающее медицинскую помощь, подведомственное Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

Наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок (далее - ИЛП): _______________________________

Адрес места поставки ИЛП:

N п/п

Международное непатентованное наименование ИЛП (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка

Единица измерения

Численность лиц, планируемых к вакцинации (человек)

Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек)

Потребность в ИЛП с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%)

Планируемый остаток ИЛП на 1 января следующего календарного года

Итоговая потребность в ИЛП на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка ИЛП (кол. 9 - кол. 10)

на текущий 20__ год

на следующий 20__ год

на текущий 20__ год

на следующий 20__ год

на текущий 20__ год

на следующий 20__ год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федерального медико-биологического агентства, уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Руководитель территориального органа Роспотребнадзора

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата составления отчета: "__" _____________ 20__ г.

Приказ