Блок 1

Блок 1.

1. Заявление ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

поданное в интересах гражданина его представителем

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

наименование организации, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя)

________________________________________________________________,

(способ подачи заявления)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п

Наименование документа

Документы возвращены гражданину (его представителю)

дата возврата

подпись гражданина (его представителя)

принял:

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

2. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе:

N п/п

Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).

3. Заявление и представленные документы (в случае необходимости) будут направлены в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации по месту постановки на учет страхователя, в отношении работы у которого представлено заявление.

4. О результатах рассмотрения заявления будет сообщено дополнительно.

Должностное лицо территориального

органа Пенсионного фонда

Российской Федерации

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Уведомление мною получено:

Дата	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):

Способ направления	Дата направления	Должностное лицо
		подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Приложение N 4. Уведомление о приеме заявления о корректировке сведений индивидуального (персонифицированного) учета и внесении уточнений (дополнений) в индивидуальный лицевой счет (Рекомендуемый образец)