Приложение 4. Заявление о выдаче заключения об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым (Рекомендуемый образец)

Заявление

о выдаче заключения об отсутствии твердых полезных

ископаемых, не относящихся к общераспространенным

полезным ископаемым

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федерального агентства

по недропользованию)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное

(при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН,

для физического лица, в том числе индивидуального

предпринимателя, - фамилия, имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное ______________________________________________________________________

(указать вид документа)

Зарегистрированного _______________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения _____________________________________________________________

Паспорт ___________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания __________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ________________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

___________________________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического

лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) нотариуса, округ)

"__" _______ ____ г., N в реестре ______________

по иным основаниям ________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу выдать заключение об отсутствии твердых полезных ископаемых,

не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального

образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты

части водного объекта, используемого заявителем для производства работ)

Приложение: копия топографического плана производства работ.

__________________________/_____________________________________

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП